風濕性心臟病患者左心房血栓形成因素的分析

楊 穎，羅 暉，劉 坤，程龍獻△

（1.華中科技大學同濟醫學院協和醫院心血管內科，武漢430022；2.四川省南充市中心醫院心胸外科，南充637000）

左心房血栓的形成是風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者常見的并發癥，左心房血栓脫落可造成腦、腎、下肢等動脈的栓塞，使患者致殘致死，故深入了解有關因素有助于臨床上對風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者并發左心房血栓形成的進一步防治。本研究主要分析了二尖瓣膜口面積、左心房面積、左心房收縮期內徑、心房纖顫例數、自發性回聲現象（SEC）例數、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性，NO、LPA和CRP水平9個指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經臨床病史、體征及經食管超聲心動圖（TEE）診斷的以二尖瓣狹窄為主的風濕性心臟病患者70例，其中，經超聲檢查證實左心房有血栓者32例（血栓組），男12例，女20例，年齡31～75歲，平均49.6歲；經超聲檢查排除左心房血栓者38例（無血栓組），男13例，女25例，年齡27～73歲，平均47.2歲。兩組在性別、年齡方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 檢測指標及檢測方法

1.2.1 TEE檢查 采用5MHz的雙平面食管探頭，檢查時測量二尖瓣膜口面積、左心房面積、左心房收縮期內徑，仔細觀察左心房及左心耳血栓回聲和左心房SEC回聲。

1.2.2 AT-Ⅲ活性的檢測 采集周圍靜脈血，然后置于含有1／10體積的0.109mol／L枸櫞酸鈉抗凝液的試管中，以3 000 r／min的轉速離心10min，收集上清液，放入-80℃冰箱保存。AT-Ⅲ活性采用發色底物顯色法測定。

1.2.3 血清溶血磷脂酸（LPA）的檢測 采周圍靜脈血4mL，將血液放入含有凝血酶的試管中，以3 000r／min的轉速離心10min，吸取上清液1mL，按照LPA測定試劑說明書的方法提取磷脂成分、濃縮、分離，最后顯色。LPA測定試劑由中國科學院泰福仕科技開發有限公司提供。

1.2.4 NO2／NO3水平測定 由于NO極不穩定，直接測量十分困難。NO2／NO3是NO的穩定代謝產物，測量NO2／NO3的總量可以較好地反映NO的水平。采用硝酸還原酶法測定血清樣品中NO2／NO3的水平，采用南京建成生物制品公司生產的試劑盒。

1.2.5 CRP的檢測 CRP采用免疫比濁法，正常參考范圍為0～3mg／L。采用上海申索生物有限公司生產的CRP試劑盒。

1.3 統計學處理 組間比較采用成組設計的t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Logistic回歸分析，在SPSS18.0軟件包上統計，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

從統計數據可以看出，與無血栓組比較，血栓組二尖瓣膜口面積較小，左心房面積和左心房收縮期內徑較大，心房纖顫和SEC例數顯著增加，AT-Ⅲ活性、NO水平顯著降低，LPA和CRP水平顯著升高，見表1。多元回歸分析表明左心房面積，左心房收縮期內徑，SEC，AT-Ⅲ活性，NO、LPA和CRP水平是左心房血栓形成的獨立相關因素，見表2。結果表明聯合檢測二尖瓣膜口面積、左心房面積，左心房收縮期內徑，心房纖顫例數，SEC，AT-Ⅲ活性，NO、LPA和CRP水平對左心房血栓的預防和診斷有一定作用。

表1 兩組患者檢測指標的比較（±s）

表1 兩組患者檢測指標的比較（±s）

指標 血栓組（n＝32）無血栓組（n＝38）t或χ2P 0.05左心房面積（cm2） 40.2±7.8 23.6±4.4 11.2 ＜0.05左心房收縮期內徑（mm） 56.0±5.5 43.9±4.8 9.8 ＜0.05心房纖顫（n） 21 7 16.1 ＜0.05 SEC（n） 32 15 28.8 ＜0.05 AT-Ⅲ活性（%） 19.5±6.0 30.7±7.0 7.1 ＜0.05 LPA（μmol／L） 4.2±0.5 3.6±0.4 5.4 ＜0.05 NO2／NO3（μmol／L） 6.9±0.6 9.4±1.1 10.6 ＜0.05 CRP（mg／L） 9.6±3.0 4.2±1.2 9.9 ＜0.05二尖瓣膜口面積（cm2） 0.7±0.2 0.8±0.2 2.5 ＜

表2 風濕性心臟病患者左心房血栓形成的多因素回歸分析結果

3 討 論

風濕性心臟病是中國最常見的心臟病，左心房內血栓形成是風濕性心臟病常見的并發癥，也是致殘、致死的主要原因。風濕性心臟病左心房內血栓形成是多因素作用的結果，本文著重研究了左心房面積、左心房收縮期內徑、SEC例數、AT-Ⅲ活性、NO、LPA和CRP水平9個相關因素的作用及其相互關系。

左心房內徑、面積增大可導致左心房內的血液淤滯，這會促進左心房血栓的形成。血流淤滯的超聲表現是SEC的出現，SEC是一種輪廓不清，可緩慢回旋活動的煙霧樣低回聲影，是左心房血栓形成的先兆，左心房出現SEC意味著左心房內血流淤滯和局部血液高凝狀態［1］。本文結果發現SEC例數顯著升高，多因素回歸分析發現SEC是左房血栓形成的主要獨立危險因素。心房顫動時心室血流剪切力下降，有效充盈減少，可使eNOS的表達減少，另外，不規則血流引起的湍流會明顯降低eNOS的生物活性，加之內皮細胞的損傷都會使eNOS的生成減少［2-3］。本文結果發現與無血栓組比較，血栓組二尖瓣膜口面積較小，左心房面積和左心房收縮期內徑較大，心房纖顫和SEC例數顯著增加，說明因機械性瓣膜梗阻所致的局部血流淤滯是促進左心房血栓形成的最突出因素。

機體內有相互聯系、相互制約、處于動態平衡之中的促凝系統和抗凝、抗纖溶系統，一旦該系統的平衡狀態被打破，就可能會形成血栓。體內主要的抗凝調節蛋白是AT-Ⅲ，約占人體AT抗凝總活力的70%，它的生成減少或耗竭都可能導致血栓的形成。風濕性心臟病反復的風濕活動使血管內皮細胞受損而使AT-Ⅲ的合成減少，AT-Ⅲ中和不斷產生的凝血酶也是導致AT-Ⅲ活性減少的原因。有研究報道風濕性心臟病有左心房血栓者其AT-Ⅲ活性下降較明顯。NO分泌減少會降低其對血小板的抑制作用，纖溶酶原激活物抑制劑1的表達就會增加，血小板易于聚集和黏附于受損的內皮，導致最終促進左心房的血栓形成。風濕活動造成的心臟內皮細胞損傷會使NO的生成減少［4］。有研究表明，風濕性心臟病并發左心房內血栓患者血清NO2／NO3水平明顯下降，這說明該類患者血清中NO水平下降明顯［5］。本研究證實，AT-Ⅲ活性和NO水平在風濕性心臟病患者左心房血栓形成過程中有顯著的下降，說明左心房血栓的形成是促凝因素增加和抗凝抗栓能力下降共同作用的結果。

LPA主要由活化血小板產生的分子標記物，是一種具有多種生物學活性的磷脂信使，能夠反映人體血小板活化狀態。LPA能夠促進單核細胞趨化因子的表達，因此，它很可能就是一個較好的血栓形成前釋放的分子標記物。有研究顯示，高敏C反應蛋白的升高與風濕性心臟病左心房血栓形成密切相關［6］。而LPA通過其LPA1、LPA3K控制人類內皮細胞感染相關基因表達［7］。LPA能夠加強血小板的聚集，這種作用比血栓素A2還強。有研究證實LPA可作為一種有可能用來判斷風濕性心臟病患者左心房血栓形成前或形成時的狀態的理想的血液學指標［8］。CRP是一種急性時相反應蛋白，由肝臟合成，在正常人血清中定性為陰性，在機體有炎癥反應時可增高。CRP參與機體炎癥反應，從多個環節來促進血栓的形成。有研究報道LPA可能預測風濕性心臟病患者左心房血栓的危險，可作為左心房血栓形成的獨立危險因素，聯合CRP檢測時，能夠提高對左心房血栓形成的預測和診斷價值［9］。本研究也證實LPA和CRP水平在風濕性心臟病患者左心房血栓形成過程中有顯著升高，說明左心房血栓的形成是促凝因素增加和抗凝抗栓能力下降共同作用的結果，同時也提示了其對左心房血栓形成的預測和診斷價值。

風濕性心臟病左心房血栓的形成與血流的局部機械性梗阻淤滯有關，同時也與機體抗栓能力的下降有關，左心房面積，左心房收縮期內徑，SEC，AT-Ⅲ活性，NO、LPA和CRP水平是左心房血栓形成的獨立相關因素，聯合檢測這些指標對左心房血栓的預防和診斷有一定作用，這有利于疾病的早期診斷和治療。

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