81例創(chuàng)傷性連枷胸的救治

王建柏，高勁謀，都定元，胡 平

（重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科 400014）

連枷胸是一種多見的胸部鈍性傷，常合并肺實質(zhì)損傷，易引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及呼吸衰竭，若治療不當(dāng)或不及時可導(dǎo)致死亡［1］。連枷胸診斷無困難，主要在治療［2］。本文收集本院2005年1月至2011年6月收治的81例創(chuàng)傷性連枷胸病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男60例，女21例。年齡24～82歲，平均48.6歲。傷后30min至48h入院。致傷原因：交通傷45例，墜落或跌倒傷25例，撞砸傷5例，擠壓掩埋2例，其他傷4例；肋骨骨折數(shù)3～16根，平均5.6根／例。前壁型17例，側(cè)壁型37例，前側(cè)型均有11例。單側(cè)56例，雙側(cè)25例，單側(cè)3～5根肋骨骨折37例，大于5根44例，胸骨骨折8例，鎖骨骨折19例，合并肺挫傷78例（96.3%），右主支氣管斷裂1例，中、大量血和（或）氣胸47例，心臟傷22例，縱隔氣／血腫11例，肝傷17例，脾傷14例，顱腦傷15例，脊柱骨盆及四肢骨折29例；合并休克7例；損傷嚴(yán)重度評分（ISS）9～66分，平均28.6分。

1.2 方法 首先保持呼吸道通暢，急診室氣管插管5例，積極搶救休克，常規(guī)給氧。靜脈止痛法57例，肋骨斷端及肋間神經(jīng)封閉止痛17例，硬膜外鎮(zhèn)痛2例，肋骨內(nèi)固定時將硬膜外穿刺管置于肋骨旁，外接局部麻醉藥止痛2例。雙途徑（靜脈及霧化）使用鹽酸氨溴索30～200mg／d，鼓勵和協(xié)助排痰。胸帶和棉墊加壓包扎胸壁固定5例；肋骨巾鉗懸吊牽引13例（雙側(cè)3例）；肋骨內(nèi)固定61例，使用Judet架（肋骨環(huán)抱記憶合金）2～8枚，平均3.4枚／側(cè)；胸骨及鎖骨鋼板螺絲釘固定27例。休克糾正后，限水鈉輸入同時控制輸液速度（含鈉液小于500 mL／d；輸液速度小于40滴／分），給予激素、利尿劑（呋塞米60 mg／d），血漿，清蛋白及改善微循環(huán)藥物；呼吸機治療18例，ICU停留時間12h至8d，平均3.4d。胸腔閉式引流47例；縱隔減壓5例；剖胸肺修補9例；肺楔形切除3例；左下肺葉切除1例；肋間動脈結(jié)扎止血9例；凝固性血胸清除1例；剖腹脾切除7例，肝修補或部分切除8例，胃腸修補或吻合3例；脊柱骨折整復(fù)內(nèi)固定6例，骨盆內(nèi)固定12例，四肢骨內(nèi)固定11例；開顱血腫清除3例。氣管切開28例，纖維支氣管鏡檢查治療35例，1～9次／例，平均3.7次／例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，采用配對樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治愈78例（96.3%），死亡3例（3.7%），分別因不可逆性失血性休克，肺部感染和急性腦疝死亡。并發(fā)肺不張15例（18.5%）；肺部感染5例，ARDS 6例。平均住院22.5d，隨訪6～24個月，殘留限制性呼吸功能障礙2例。41例記錄胸壁固定前后呼吸頻率和血氣分析比較見表1。5例轉(zhuǎn)入患者改用胸壁固定方法后呼吸頻率及血氣分析結(jié)果比較見表2。

表1 41例患者胸壁固定前后呼吸頻率和血氣分析比較（±s）

表1 41例患者胸壁固定前后呼吸頻率和血氣分析比較（±s）

胸壁固定 呼吸頻率（次／分）氧分壓（mm Hg）氧飽和度（%）氧合指數(shù)（mm Hg）.66固定后6h 22.39±2.52 92.22±6.60 92.85±4.27 326.17±35.38 t 8.212 -10.717 -7.511 -11.098 P固定前 27.44±4.97 79.85±9.36 84.90±8.30 274.73±39 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 5例轉(zhuǎn)入患者改用胸壁固定方法后呼吸頻率和血氣分析比較（±s）

表2 5例轉(zhuǎn)入患者改用胸壁固定方法后呼吸頻率和血氣分析比較（±s）

胸壁固定方法 呼吸頻率（次／分）氧飽和度（%）氧分壓（mmHg）37.28±2.89 78.20±7.92 68.00±5.61懸吊牽引／內(nèi)固定 23.36±3.52 94.80±3.70 86.60±3.21 t 10.864 -6.161 -8.710 P胸帶固定／棉墊包扎0.000 0.004 0.001

3 討 論

疼痛是患者最突出主訴。疼痛不僅能引起呼吸功能障礙，也是引起肺部并發(fā)癥如肺部感染、肺不張、甚至ARDS的重要因素［3］。有效鎮(zhèn)痛是首要治療措施。目前公認(rèn)硬膜外麻醉法能提供最佳可控持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果［4］，但由于操作需搬動體位及麻醉風(fēng)險等因素，較難普及。作者采用靜脈鎮(zhèn)痛57例，臨床觀察止痛效果確切，老年患者慎用。

胸壁反常運動是呼吸困難和低氧血癥的重要誘因［5］。多主張手術(shù)固定，手術(shù)固定不僅降低病死率，而且可加速康復(fù)，縮短ICU停留時間，減少并發(fā)癥，美容效果良好［6-10］。李向東等［11］對比研究表明手術(shù)內(nèi)固定明顯優(yōu)于外固定和保守治療。如表1所示，患者胸壁固定后呼吸狀況明顯改善。內(nèi)固定材料作者使用肋骨環(huán)抱記憶合金，其操作簡單，固定可靠。間斷固定即可，廣泛剝離可降低胸壁順應(yīng)性，與手術(shù)目的相悖。前側(cè)型連枷胸對呼吸循環(huán)影響大而多需固定。本組1例前后肋均有斷裂，后肋明顯，只做后肋固定低氧血癥無改善，行懸吊牽引而愈。對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者可將外固定和內(nèi)固定結(jié)合使用，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時做可承受的肋骨懸吊牽引，待生命體征穩(wěn)定后，再做肋骨內(nèi)固定，這也是損傷控制外科原則在胸外科的運用［2］。不主張限制胸壁運動的肋骨外固定方法作為院內(nèi)救治措施。表2所示5例因低氧血癥轉(zhuǎn)入患者，拆除加壓棉墊或彈力胸帶改行肋骨牽引或內(nèi)固定后呼吸狀況明顯改善。

連枷胸常合并肺挫傷。本組肺挫傷發(fā)生78例（96.3%）。作者將肺挫傷分兩個階段［12］：早期（傷后3～5d）即單純肺挫傷期；后期（傷后1周后）即繼發(fā)感染期。早期及時正確處理能防止后期發(fā)生。休克糾正后，未禁食患者應(yīng)嚴(yán)格限液限鈉。給予激素、清蛋白或血漿制劑、利尿劑、抗菌藥物等。若發(fā)展為后期，呼吸道分泌物培養(yǎng)，選擇合理抗菌藥物尤為重要。本組1例81歲患者因肺部感染死亡。嚴(yán)重肺挫傷經(jīng)以上治療不能糾正的低氧血癥或ARDS，及時呼吸機支持治療，已達(dá)共識，本組使用呼吸機18例。

肺挫傷后呼吸道分泌物多或血塊阻塞，氣管或支氣管損傷等因素，患者懼痛咳嗽無力，易并發(fā)肺不張。氣管切開能消滅死腔，便于濕化和充分吸痰，能有效的保持呼吸道通暢，有利于纖維支氣管鏡檢查和吸痰，本組氣管切開28例，全部治愈。早期氣管切開可減少肺不張的發(fā)生和及時處理肺不張。

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