經(jīng)右胸和經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)對老年食管癌患者的療效比較

劉冬 張淼 潘雪峰 胡正群 張輝

經(jīng)右胸和經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)對老年食管癌患者的療效比較

劉冬 張淼 潘雪峰 胡正群 張輝

目的觀察對比經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃手術(shù)和經(jīng)左胸手術(shù)治療老年食管癌的臨床效果，總結(jié)其臨床價值。方法選取我院2009年11月至2012年11月103例老年食管癌患者，分為采取經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃手術(shù)組（觀察組，n＝46例）和采取經(jīng)左胸手術(shù)治療組（對照組，n＝57例），觀察對比2組不同手術(shù)方式所需的手術(shù)時間，淋巴結(jié)清除結(jié)果，胸部上縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生情況以及3年存活率。結(jié)果2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近，但2組淋巴結(jié)清除數(shù)、3年存活率、胸部上縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對比存在顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃手術(shù)的療效顯著，明顯優(yōu)于經(jīng)左胸手術(shù)治療，能有效清除上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期生存率高，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃；經(jīng)左胸手術(shù)；遠(yuǎn)期生存；老年人；食管癌

食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管癌最容易發(fā)生早期的淋巴轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能明顯影響食管癌的分期及預(yù)后［1］，上段食管癌傳統(tǒng)是采取頸、胸、腹三野的淋巴結(jié)清掃術(shù)，其治療效果基本得到肯定［2］，但對于中、下段食管癌的治療及遠(yuǎn)期療效，目前仍存在較大爭議［3］，本文通過觀察對比經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃手術(shù)和經(jīng)左胸手術(shù)治療食管癌的臨床效果，總結(jié)其臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年11月至2012年11月103例老年食管癌患者，分為2組，觀察組46例，其中男33例，女13例，年齡57～78歲，平均（66±4.6）歲，對照組57例，男39例，女18例，年齡58～79歲，平均（67±4.8）歲。所有患者均按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）1997標(biāo)準(zhǔn)界定為中、下段食管癌。所有患者均在術(shù)前在內(nèi)鏡下取樣本活檢，經(jīng)病理確診為食管癌，并常規(guī)行心肺功能、食管鋇片及頸、上腹部的超聲檢查。其中采取胸部CT掃描89例，采取超聲及內(nèi)鏡輔助檢查進(jìn)行臨床分期34例。所有患者均依據(jù)UICC?TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，其中觀察組Ⅰ期9例，Ⅱ期27例，Ⅲ期10例，對照組Ⅰ期11例，Ⅱ期32例，Ⅲ期14例。所有患者術(shù)前均未進(jìn)行任何輔助治療。術(shù)后采取輔助放療13例，輔助化療7例，輔助放、化療17例。觀察組采取經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃手術(shù)，對照組采取經(jīng)左胸手術(shù)治療。2組患者從年齡、性別、檢查結(jié)果及分期等方面對比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組：采取經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃手術(shù)，先通過上腹的正中切口對后沿的胃大彎側(cè)進(jìn)行探查并將膈食管韌帶、脾胃韌帶、大網(wǎng)膜離斷，并將胃網(wǎng)膜右動脈保留，在胰的包膜上緣對胃左、腹腔干、肝總、脾動脈的各組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并將胃左動脈離斷，然后清掃膈肌下及胃后動脈。在小彎側(cè)將肝胃韌帶斷離，一直向上到膈裂孔，將膈裂孔充分游離，使幽門成形。將腹腔關(guān)閉后采取左側(cè)臥位，鋪設(shè)好清毒巾后，深入胸腔在右后外側(cè)切口的第五肋間或肋床進(jìn)行探查，將奇靜脈弓離斷，并將食管游離，對中下胸段食管旁、隆突下、肺門及后縱隔淋巴結(jié)等進(jìn)行清掃，同時向上對上胸段食管旁與氣管旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，將雙側(cè)的喉返神經(jīng)充分暴露［4］，把胃拖至胸腔后進(jìn)行病灶切除，在胸頂處與胃食管吻合。視手術(shù)情況在胸導(dǎo)管下進(jìn)行解剖結(jié)扎［5］。

1.2.2 對照組：采取經(jīng)左胸手術(shù)治療，先通過左后外側(cè)第6肋間進(jìn)胸后，對離斷的下肺韌帶淋巴結(jié)進(jìn)行探查，游離食管，處理好食管的支氣管動脈與固有動脈，對隆突下、胸中下段食管旁及后縱隔處的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，向上至左主支氣管進(jìn)行清掃，將喉返神經(jīng)及氣管充分暴露，把此部位的淋巴結(jié)徹底清掃。將上縱隔胸膜進(jìn)行切開并探查，觀察病灶的長度及局部淋巴結(jié)的情況，以決定是否需要清掃。切開膈肌后，將膈肌上下的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。將大網(wǎng)膜橫結(jié)腸緣與脾胃韌帶進(jìn)行離斷，保留胃網(wǎng)膜右動脈，清掃胰包膜的上緣直至脾動脈，然后到達(dá)腹腔干、胃左動脈及肝總動脈各站的淋巴結(jié)，最后將胃左動脈離斷。將肝胃韌帶離斷后，對小彎側(cè)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，切除病灶后，通常采用主動脈弓上或弓下吻合的方式將食管、胃重建，注意采取弓上吻合的患者，應(yīng)小心將弓后食管游離后，盡可能將上縱隔的淋巴結(jié)清除干凈，盡量將左喉返神經(jīng)及胸導(dǎo)管充分暴露。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察分析2組病人采取不同手術(shù)方式所需的手術(shù)時間，淋巴結(jié)清除結(jié)果，胸部上縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生情況，3年存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果及并發(fā)癥組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 對照組手術(shù)時間為（4.3±0.7）h，觀察組手術(shù)時間為（3.2±0.45）h。觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組的手術(shù)時間，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 淋巴結(jié)清除結(jié)果 觀察組淋巴結(jié)清除數(shù)為1038枚，平均每例患者清除22.6枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為272枚，其中上縱隔喉返神經(jīng)節(jié)轉(zhuǎn)移19枚；對照組淋巴結(jié)清除數(shù)為648枚，平均每例患者清除11.37枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為141枚，觀察組淋巴結(jié)清除數(shù)明顯多于對照組（t＝4.26，P＜0.05）。

2.3 治療結(jié)果 隨訪期截至2013年5月，手術(shù)后不滿3年的患者以手術(shù)日期直至死亡或隨訪期的最后一次時間為計(jì)算范圍，觀察組3年存活率為24例（52.2％），對照組3年存活率為18例（31.6％），觀察組3年存活率明顯長于對照組（χ2＝8.72，P＜0.05）。

2.4 胸部上縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果 2組患者胸部上縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較［枚（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/清除淋巴結(jié)數(shù)），％］

2.5 并發(fā)癥發(fā)生結(jié)果 手術(shù)并發(fā)癥主要包括肺部感染、心律失常、吻合口瘺、胸腔感染、切口感染、喉返神經(jīng)損傷，乳糜胸、胃排空障礙及脾撕裂，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

近年來，臨床實(shí)踐證明，食管癌術(shù)后50％死亡病人是由于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)而不是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有人報道左后外側(cè)一切口食管癌術(shù)后胸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)27.8％。因此，規(guī)范化清除食管引流區(qū)域淋巴結(jié)在食管癌治療中至關(guān)重要。各胸段的食管癌一般主要為癌旁、隆突下、上縱隔（喉返神經(jīng)鏈）及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左后外側(cè)一切口是一種不完全二野清掃手術(shù)，不能清掃右上縱隔淋巴結(jié)和右側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)；采取右胸、上腹的手術(shù)方式已能做到手術(shù)中淋巴結(jié)的完全二野清掃，達(dá)到根治的目的［6］。毛友生等［7］研究證明，對比三野淋巴結(jié)清掃，進(jìn)行胸、腹二野的淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷小及手術(shù)并發(fā)癥率較低，遠(yuǎn)期生存率明顯提高。

表2 觀察組與對照組手術(shù)并發(fā)癥情況比較（n，％）

本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，采取經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃手術(shù)，淋巴結(jié)清除數(shù)為1038枚，平均每例患者清除22.6枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為272枚，3年存活率為52.2％，表明經(jīng)右胸手術(shù)進(jìn)行二野淋巴結(jié)清掃的效果顯著，主要原因?yàn)榻?jīng)右胸后外側(cè)進(jìn)行切口能良好地暴露上縱隔，在徹底清掃氣管食管旁喉返神經(jīng)節(jié)等區(qū)域淋巴結(jié)的同時，還可進(jìn)行全縱隔的淋巴清掃，另外對于腹正中進(jìn)行切口有助于進(jìn)一步對腹腔動脈周圍淋巴結(jié)、肝總動脈及其周圍的淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶內(nèi)及脾動脈的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，全面提高淋巴結(jié)清除率。而左胸采取單切口手術(shù)的方式，往往由于被左側(cè)主動脈弓所阻擋，導(dǎo)致上縱隔難以充分暴露，不能清掃右上縱膈淋巴結(jié)和右側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)；無法進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，清掃腹腔的淋巴結(jié)范圍也相對較窄，無法達(dá)到徹底清掃的標(biāo)準(zhǔn)［8］。

經(jīng)右胸手術(shù)進(jìn)行二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)時間稍長于經(jīng)左胸手術(shù)，可能導(dǎo)致呼吸道插管時間較左胸入路相對延長，對于手術(shù)后的呼吸道恢復(fù)有少許影響，其余手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率二者差異不明顯。

綜上所述，經(jīng)右胸淋巴結(jié)二野清掃手術(shù)的療效顯著，明顯優(yōu)于經(jīng)左胸手術(shù)治療，能有效清除上縱隔及腹腔的淋巴結(jié)，不增加手術(shù)并發(fā)癥，對于降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

［1］ 邵令芳，王其彰.新編食管外科學(xué)［M］.2版.石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2002：513?520.

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Comparison of the results of right thoracotomy w ith left thoracotomy in elderly patientsw ith esophageal carcinoma

LIU Dong，ZHANGMiao，PAN Xue?feng，HU Zheng?qun，ZHANG Hui.Department of Thoracic Surgery，Xuzhou Cen?tral Hospital，Xuzhou 221009，China

Objective To compare the results of two?field lymph node dissection via the right chestabdomen two?in?cision esophagectomy and with the left breast single incision in elderly patients with esophageal carcinoma. M ethods 103 cases with thoracic esophageal cancer were selected in our hospital from November 2009 to November 2012.All pa?tients were divided into right?transthoracic approach group（n＝46）and left?transthoracic approach（n＝57），and the data were analyzed and compared. Results The two groups showed similar incidence of postoperative complications，but sig?nificant differences in average number of dissected lymph nodes，3?year survival rate，the overall lymph nodemetastasis rate（P＜0.05）. Conclusions Lymph node dissection ismore complete via right thoracotomy than via left thoracotomy，which may eventually improve the survival of elderly patientswith esophageal cancer.

two?field lymphadenectomy in right；left breast single incision；long?term survival；aged；esophageal cancer

R 655.4

A

10.3969/j.issn.1003?9198.2013.12.007

2013?08?20）

221009 江蘇省徐州市，徐州市中心醫(yī)院胸外科二病區(qū)

張輝，Email：zhpumc＠163.com