胸腔鏡解剖性肺段切除術用于治療老年早期肺癌病人

陳亮

胸腔鏡解剖性肺段切除術用于治療老年早期肺癌病人

陳亮

陳亮 教授

1 肺段切除術的歷史

1889年英國的Ewart首次在解剖學上定義支氣管肺段。1932年，Kramer和Glass在研究肺膿腫時首次將“支氣管肺段”應用于臨床。Churchill和Belsey在1939年進行了首例左上肺舌段切除術，治療肺不張。1942年，Kent和Blades提出分別處理肺門結構的技術，即解剖性肺段切除術。1947年，Overholt和Langer系統性描述了所有肺段切除術的手術方法。Roviaro等［1］于1993年報道了首例電視胸腔鏡（video?assisted thoracoscopic surge?ry，VATS）肺段切除術。

2 早期肺癌外科治療的歷程

盡管1912年Davies進行了首例肺葉切除術，但是在20世紀40年代，一側全肺切除術是外科治療肺癌的唯一選擇。1950年 Chur?chill首次將肺葉切除術用于治療肺癌，但是在當年的美國胸外科年會上，對于肺癌的手術治療是采用肺葉切除術還是全肺切除術有過激烈的爭論。20世紀60年代，隨著肺葉切除術技術的進步和成熟，以及對于其腫瘤學效果和正常肺組織、肺功能保護方面的研究，肺葉切除術成為治療早期肺癌的標準手術。Churchill等于1958年首次報道應用解剖性肺段切除術治療早期外周型肺癌。隨后，Bonfils?Roberts等陸續報道肺段切除術治療早期肺癌的腫瘤學效果與肺葉切除術相似。而對于早期外周型非小細胞肺癌（NSCLC）的最佳手術方式的爭論也就此展開。1982～1988年北美肺癌研究小組（LCSG）開展了一項前瞻性、隨機性的Ⅲ期臨床研究，用于比較局限性肺切除術（肺段切除術和肺楔形切除術）和肺葉切除術。Ginsberg等［2］于1995年報道了該項研究結果：局限性肺切除術后復發率增加75％，局部復發率是肺葉切除術的3倍；總死亡率、與肺癌相關的死亡率分別增加30％、50％。至此，肺葉切除術成為治療早期NSCLC的“金標準”，而解剖性肺段切除術僅成為心肺功能差、不能接受肺葉切除術病人的一種妥協性手術。但是，近年來對LCSG結論的質疑越來越多，該項研究中肺楔形切除術占局限性肺切除術組的1/3、腫瘤最大為3 cm，不能準確評判肺葉和肺段切除術的腫瘤學效果。日本的Okada等［3?6］，以及歐美的Yang等［7?11］學者，在解剖性肺段切除術用于治療T1a期NSCLC方面進行了大量的研究和分析，結果發現：其淋巴結清掃的組數和個數、復發率和生存率均明顯優于肺楔形切除術；而與肺葉切除術相比，其淋巴結清掃的組數和個數、復發率和生存率均無明顯差異，其優勢還在于術后并發癥少、死亡率低，能夠在徹底切除腫瘤的同時最大限度地保存正常的肺組織，尤其適合老年和心肺功能差的患者。回顧肺癌外科的發展史，經歷了肺門結構整塊結扎的全肺切除、爭論于局限性肺葉切除和肺葉切除、到目前的解剖性肺葉切除加系統性淋巴結清掃，再到局限性肺葉切除加選擇性淋巴結清掃的趨勢這4個“由大變小，由小變大，再由大變小”階段。

VATS肺葉切除術應用于臨床已經有20年的歷史，與開放肺葉切除術相比，其優點在于：圍手術期出血少，胸管放置時間及住院時間短，肺功能保存好，全身炎癥反應輕，對機體免疫功能影響小，病人對于術后化療的耐受性增加，并發癥、死亡率低，符合美容要求，腫瘤學效果相似。目前，VATS肺葉切除術已經成為治療早期NSCLC的標準術式。盡管VATS解剖性肺段切除術在手術難度及復雜程度上均明顯高于VATS肺葉切除術，但是其除了具備VATS肺葉切除術的優點外［4，8］，還能夠最大限度地保存肺功能，是手術方式微創和肺組織微創的結合，可以實現“真正的微創”。

3 解剖性肺段切除術用于治療老年早期肺癌病人的背景

由于社會的進步和人們生活水平的提高，人口老齡化已經成為當今世界普遍存在的問題。美國人口普查局預測，到2030年美國≥65歲人口將翻倍，達到七千萬，＞80歲將占總人口的5.4％；癌癥是60～80歲老年人的首要死亡原因，其中老年肺癌的比例逐年增高。而在我國，肺癌已經成為癌癥致死的首要病因。老年人有其生理特點：隨著年齡增大，各種合并癥如冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等的發病率明顯增加，對麻醉及手術干預有著不利的影響；胸廓彈性回縮力減退，呼吸肌衰弱，胸壁順應性下降，呼吸費力，以及對于低氧、高二氧化碳血癥時通氣反應的減弱，導致呼吸功能減退。此外，Martini等［12］報道原發性肺癌術后再次發生原發性肺癌的可能性明顯增加，發病率每年增加約3％，存活＞5年的病人面臨著極大的再次發生原發性肺癌風險。并且，病人可能同時存在一側或雙側肺部的多發性結節，據報道肺部多發性結節的發病率為 23％，其中 12％為惡性［13］。因此，老年肺癌病人接受肺部手術時對于其正常肺組織的保存、肺功能的保護極為重要。與肺葉切除術相比，解剖性肺段切除術能夠更有效地保存肺功能，減少圍手術期并發癥，尤其適合于早期老年肺癌病人［14?16］。

4 早期肺癌診斷、研究和治療的現狀

近10年來，隨著臨床診斷學技術的提高，如低劑量螺旋CT的篩查，高分辨率 CT、CT三維成像、PET?CT和縱隔鏡、超聲支氣管鏡（EBUS）的應用，以及共聚焦支氣管顯微鏡（confocal bronchialmicros?copy）用于診斷肺外周微小病灶，早期NSCLC的準確診斷和分期水平得到很大地提高。Yendamuri等［17］對美國流行病學監測的最終結果（SEER）數據庫的分析發現，Ia期NSCLC占原發性肺癌的比率由1998年的0.98％增加到2008年的2.2％。由于大量的回顧性研究發現NSCLC中≤2 cm的腫瘤手術預后更好，2007年IASLC的第7版國際肺癌分期把T1期分為T1a（≤2 cm）和T1b（＞2 cm，≤3 cm）。肺腺癌的研究也是近10年來肺癌研究的重點，2011年 IASLC/ATS/ERS推出了新版的肺腺癌分類［18］，以原位腺癌（AIS）取代原來的單純型細支氣管肺泡癌（BAC），以鱗屑狀生長為主、浸潤成分＜5 mm的微侵襲腺癌（MIA）取代原來的BAC伴局灶浸潤。這兩類病人淋巴結轉移發生率極低，如接受手術切除，可獲得接近100％的疾病特異性存活。其中AIS和非典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入侵襲前病變。因此，對于早期、惡性程度低的肺癌，采用“解剖性肺段切除術加淋巴結清掃術”能否達到腫瘤學上的要求，已經成為研究的重點。目前，美國和日本正在進行多中心、前瞻性、隨機性Ⅲ期臨床研究（CALGB 140503、JCOG0802/WJOG4607），比較肺葉切除術和肺段切除術治療T1a期肺癌的效果。

5 VATS解剖性肺段切除術的適應證

對于解剖性肺段切除術的適應證，最新的 NCCN指南（version 1.2013，non?small cell lung cancer）提出以下要求：（1）亞葉肺切除術，即肺段切除術或楔形切除術，應該做到切緣距腫瘤≥2 cm，或≥腫瘤的直徑。（2）在不增加手術風險且技術允許的前提下，亞葉肺切除術應該對N1、N2站淋巴結適當進行采樣。（3）肺段切除術（推薦）或楔形切除術選擇性地適用于有下列原因的病人：①肺功能差或有其他嚴重合并癥，禁忌行肺葉切除術；②外周結節≤2 cm，且符合以下條件之一：組織學為純AIS；CT顯示結節的毛玻璃成分（grand glass opaci?ty，GGO）≥50％；放射檢測證實結節倍增時間≥400 d。（4）在不違反腫瘤學標準和胸外科手術原則的前提下，對于沒有解剖學和手術禁忌證的病人，VATS是一種合理的、可以接受的手術方式。

結合國外文獻和我們的經驗，VATS解剖性肺段切除術在治療早期肺癌方面的適應證如下：（1）臨床Ia期NSCLC：腫瘤惡性程度低，即 GGO≥50％，血液腫瘤指標CEA、NSE、SCC、CYFRA21?1正常。（2）有肺切除史或肺內多發病變需同時切除。（3）疑為轉移性結節，位置深，緊鄰段血管、段支氣管，無法行楔形切除術。（4）年齡 ＞75歲，或有多種并發疾病。（5）心肺功能差、不能耐受肺葉切除術。

6 VATS解剖性肺段切除術的圍手術期處理

術前處理：術前常規行胸部CT、頭顱MRI、骨掃描、血液腫瘤指標等檢查，必要時查PET?CT，對肺部腫瘤進行臨床分期。為充分了解肺段血管、支氣管有無變異以及結節的位置，可以進行CT造影、血管及支氣管三維重建，術前先行模擬肺段切除術［19］，以期達到手術的精準。對于結節小、位置深的病人，常規于手術當日早晨行CT定位［20］，在緊鄰腫瘤處注射亞甲藍及置入導引鋼絲（Hookwire），作為胸腔鏡手術中及病理檢查的標記。

手術方法：全身麻醉，雙腔氣管內插管，術中健側單肺通氣。取第7或第8肋間腋中線1.0 cm切口置入30°胸腔鏡攝像頭，第4或第5肋間腋前線和鎖中線之間2～4 cm切口為主操作孔，第7或第8肋間肩胛下線和后正中線之間2 cm切口為副操作孔，不用肋骨撐開器。位于肺外周的結節，先行楔形切除術，快速病理明確為惡性后行肺段切除術；位置深、無法行楔形切除術者，直接行肺段切除術。解剖肺動靜脈、支氣管至靶段的分支。切除順序：上葉多為靜脈?動脈?支氣管?段間肺實質；下葉多為動脈?靜脈?支氣管?段間肺實質；葉間裂發育不全時采用靜脈?支氣管?動脈?段間肺實質。肺段血管變異較多、尤其是上葉動脈，需要仔細辨認清楚靶段動、靜脈后才能切斷，遇到段靜脈分支較多、不能確定靶段靜脈時，盡可能保留段靜脈，以免誤斷需要保留的段靜脈，造成術后長期咯血。靶段支氣管罕見變異，是最可靠的解剖標志，辨別困難時可以應用纖維支氣管鏡協助定位。靶段動、靜脈的離斷采用4號絲線結扎或直線切割縫合器（釘腿長 2.0 mm、2.5 mm），避免在血管遠端使用鎖扣夾、以免在分離段間平面時引起直線切割縫合器嵌卡。靶段支氣管的離斷采用直線切割縫合器（釘腿長3.5 mm或4.5 mm）。由于肺段之間不存在肺裂，靶段與臨近肺段交界的確定成為手術難點之一。我們采用“肺膨脹?塌陷”的方法：阻斷靶段支氣管，膨脹同側肺，保留肺段迅速膨脹而靶段肺膨脹緩慢，以確定靶段支氣管正確；切斷靶段支氣管待肺全部膨脹后再單肺通氣，保留肺段萎陷而靶段保持膨脹，靶段和保留肺段間形成自然分界線，用直線切割縫合器（釘腿長4.5 mm）沿此分界線切開。如果切緣距腫瘤＜2 cm或＜腫瘤的直徑，應該擴大肺組織的切除范圍，或行聯合肺段切除術。國外近來陸續報道了一些先進的確定肺段平面的方法，包括：選擇性靶段支氣管高頻通氣［21］；靶段動脈切斷后靜注靛青綠（ICG），在紅外線胸腔鏡下辨認肺段平面［22］；靶段支氣管注入 ICG，直視下辨認肺段平面等［23］。術中在進行肺門、肺段解剖的同時，常規切除縱隔、肺門、葉間、段間淋巴結，連同切除的靶段及切緣送快速病理檢查。如果淋巴結或切緣陽性，則改為肺葉切除術。淋巴結清掃范圍應該包括 N2、10、11、12、13組淋巴結。肺段切除后需要注意防止剩余肺段扭轉，如左上肺舌段、下肺背段等，可以采用縫合或切割縫合器將保留肺段與鄰近肺葉固定［5，24］。最后，將標本裝入標本袋從主操作孔取出。

術后處理：VATS解剖性肺段切除術后常見的并發癥有房顫、皮下氣腫、漏氣、血痰或咯血、肺部感染等，對癥處理即可。國外報道過肺段切除術后出現嚴重的并發癥，如肺不張、肺扭轉［25］、大咯血、肺梗死［26］，均需要再次手術切除保留的肺段。

我們自2010年9月至今，完成VATS解剖性肺段切除術共計115例，幾乎涵蓋所有肺段。其中，2010年9月至2012年11月采用VATS解剖性肺段切除術治療Ia期NSCLC 50例［27］，平均手術時間（191.5± 50.4）min，平均術中出血（49.2± 54.6）ml，平均胸管引流時間（3±1）d，術后住院時間（5±2）d。術后房顫2例，皮下氣腫2例，未出現持續漏氣及大咯血、肺扭轉等嚴重并發癥，無手術死亡。切緣寬度平均為（2.2±0.8）cm，切緣寬度均＞腫瘤直徑。切除淋巴結總數平均（12.6 ±2.8）枚、（6.0±1.5）組，均為陰性，其中N2淋巴結平均（8.4±1.8）個、（4.0±1.4）組。隨訪無復發、轉移病例，生存率為100％。

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10.3969/j.issn.1003?9198.2013.12.004

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