探討兩點法硬膜外麻醉在婦科手術中的應用

劉學連，劉俊杰

（河北省黃驊市人民醫院麻醉科，河北黃驊061100）

·論 著·

探討兩點法硬膜外麻醉在婦科手術中的應用

劉學連，劉俊杰

（河北省黃驊市人民醫院麻醉科，河北黃驊061100）

目的探討兩點法硬膜外麻醉在婦科手術中的應用。方法將140例婦科手術患者隨機分為A和B 2組，A組采用T12～L1椎間隙頭側置管和L3～4椎間隙尾側置管的兩點法硬膜外麻醉，B組采用L2～3椎間隙頭側置管的一點法硬膜外麻醉，觀察并分析對患者的影響。結果A組優60例，良6例，差4例；B組優50例，良8例，差12例。結論兩點法硬膜外麻醉在婦科手術中具有肌肉、子宮韌帶和宮頸松弛良好，術中牽拉反應少而輕，呼吸循環穩定，局麻藥用藥量少，維持時間長等優點，明顯優于一點法硬膜外麻醉，具有臨床應用價值。

婦科外科手術；麻醉，硬膜外；鎮痛

本研究對140例擇期婦科手術患者應用兩點法硬膜外麻醉與一點法硬膜外麻醉進行比較，觀察并分析術中及術后對患者的影響［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年3月—2012年3月擇期婦科手術患者140例，年齡25～65歲，身高150～170cm，體質量43～80kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無椎管內麻醉禁忌證。將患者隨機分為2組，每組70例。A組采用T12～L1椎間隙頭側置管和L3～4椎間隙尾側置管的兩點法硬膜外麻醉；B組采用L2～3椎間隙頭側置管的一點法硬膜外麻醉。2組年齡、體質量、身高差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較 （n=70，±s）

表1 2組一般資料比較 （n=70，±s）

組別年齡（歲）體質量（kg）身高（cm）A 38.43±9.74 62.77±9.61 156.2±8.42 B 40.26±10.77 63.47±9.93 158.4±7.56

1.2 方法：常規阿托品0.5mg，魯米那0.1g術前30min肌內注射。患者入手術室后均行血壓、心電圖、血氧飽和度監測，建立前臂靜脈液路，輸入復方氯化鈉注射液。患者取左側臥位，消毒鋪巾。A組以T12～L1椎間隙為穿刺點行硬膜外麻醉，向頭側置入硬膜外導管3～4cm，再以L3～4椎間隙為穿刺點行硬膜外穿刺，向尾側置入硬膜外導管3～4cm，兩穿刺點分別用無菌敷料固定，患者平臥位；向T12～L1椎間隙硬膜外導管注入2％利多卡因試驗量3mL，觀察3～5min無全脊麻征象，再予L3～4椎間隙硬膜外導管注入2％利多卡因試驗量3mL，觀察3～5min無全脊麻征象，兩硬膜外導管各注入0.75％羅哌卡因5mL，作為首劑量。B組以L2～3椎間隙為穿刺點行硬膜外穿刺，向頭側置入硬膜外導管3～4cm，穿刺點用無菌敷料固定，患者平臥位；向硬膜外導管注入2％利多卡因試驗量3mL，觀察3～5min無全脊麻征象，硬膜外導管注入0.75％羅哌卡因10mL。用針刺法測感覺平面，阻滯平面未達到T6的硬膜外追加局麻藥0.75％羅哌卡因10mL，10～30min，開始手術［2-3］。

1.3 監測：術中患者均給予面罩持續吸氧，密切監測血壓、心電圖、血氧飽和度，收縮壓＜90mmHg或小于基礎值的30％靜脈給予麻黃堿10～30mg，心率＜50次/min靜脈給予阿托品0.3～0.5mg［4］。據觀察A組麻醉阻滯平面達T6需10～15min，麻醉維持時間90～120min，手術時間較短者無需第2次追加局麻藥即可順利完成，手術時間較長者，兩個硬膜外導管同時給予0.75％羅哌卡因5mL即可滿足手術需求。B組麻醉阻滯平面達T6需15～20min，部分需硬膜外追加0.75％羅哌卡因10mL才能達到，另有部分達不到T6，需要輔助靜脈鎮痛藥物，手術時間較長者，硬膜外導管再給予0.75％羅哌卡因10mL。術畢A組拔除L3～4椎間隙硬膜外導管，保留T12～L1硬膜外導管用于術后硬膜外鎮痛，B組留置硬膜外導管術后鎮痛。

1.4 術中麻醉質量評定標準：優，術中無疼痛，肌

肉和宮頸松弛，無牽拉反應；良，術中無疼痛，肌肉和宮頸松弛，有輕度牽拉反應；差術中疼痛，肌肉緊，牽拉反應重，輔以靜脈鎮痛藥完成手術。

1.5 統計學方法：應用SPSS10.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組術中麻醉優良率94.3％，B組術中麻醉優良率82.9％，A組麻醉效果優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組麻醉效果比較 （n=70，例數，％）

3 討 論

大部分婦科手術為盆腔深部和陰道操作，需要有充分的鎮痛和肌肉松弛［5］。傳統的一點法硬膜外麻醉常常存在阻滯不全、麻醉效果差的缺點，術中需要持續追加大量局麻藥和靜脈鎮痛藥物才能滿足手術要求。兩點法硬膜外麻醉則具有阻滯范圍廣的特點，可提供滿意的鎮痛和良好的肌肉松弛及時間要求，且對循環和呼吸功能影響輕微，適用范圍廣，同時可提供可靠的鎮痛效果和鎮痛路徑，減少了患者術后嚴重并發癥和病死率的發生，也給術后鎮痛提供了良好的途徑。T12～L1椎間隙硬膜外麻醉頭側置管，麻醉阻滯平面很快達T6，確保術中牽拉子宮和韌帶時松弛，無牽拉反應。L3～4椎間隙硬膜外麻醉向尾側置管，完善地阻滯了骶神經，使宮頸松弛，尤其利于經陰道的手術操作［6］。兩點法硬膜外麻醉阻滯平面有重疊現象，使得麻醉起效快，效果更確切，而一點法硬膜外麻醉達到阻滯范圍相對需要時間長，有時追加局麻藥也達不到手術要求。硬膜外局麻藥我們使用新型長效酰胺類局麻藥羅哌卡因，它對神經中樞和心血管系統毒性較低，且具有感覺和運動分離的特點，患者下肢可以運動，減少了術后血栓形成的幾率，也大大減少了尿潴留的發生率。術畢留置T12～L1椎間隙硬膜外導管，用于術后鎮痛，效果確切，鎮痛滿意，患者可帶硬膜外泵活動，增加了其從醫性，利于術后的康復［7］。采用硬膜外麻醉，術中呼吸和循環系統較穩定，心肺腦血管意外出現機會少，為患者減少了痛苦和經濟負擔。

綜上所述，兩點法硬膜外麻醉用于婦科手術，麻醉可控性好，局麻藥用量少，術中呼吸、循環穩定，麻醉鎮痛完善，肌肉、子宮韌帶及宮頸松弛，術中牽拉反應少而輕，利于維持術中患者生命體征的穩定，便于術后的鎮痛和康復。因此，兩點法硬膜外麻醉用于婦科手術，麻醉效果確切滿意，同時為患者減少了經濟負擔，是一種很好的臨床麻醉選擇［8］。

［1］陳江水.不同椎管內麻醉方式在全子宮切除術中的臨床應用［J］.中國現代醫生，2012，50（4）：119-120.

［2］張勇，左友波.一點法硬膜外麻醉用于經尿道硬式輸尿管鏡碎石術的臨床觀察［J］.川北醫學院學報，2010，25（6）：522-523.

［3］劉文佩，高國一.一點穿刺雙向注藥硬膜外麻醉在子宮全切術中的效果［J］.臨床醫學，2010，30（12）：89-90.

［4］杜大春.比較兩點法和單點法腰麻-硬膜外聯合麻醉在經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術中的臨床效果［J］.中華現代臨床醫學雜志，2011，9（6）：81-82.

［5］張寶聚.兩點法連續硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉用于子宮切除手術麻醉效果比較［J］.中國社區醫師：醫學專業，2011，13（14）：101.

［6］程殿臣，李衛東.硬膜外兩點法在陰式全子宮切除術的麻醉應用［J］.中國臨床實用醫學，2010，4（1）：184-185.

［7］祝永進，稅曉萍.鹽酸左布比卡因兩點法用于下腹部手術麻醉及術后鎮痛的觀察［J］.中國實用醫藥，2012，7（30）：17-18.

［8］程殿臣，張文偉，程殿威.兩種硬膜外麻醉方法在陰式全子宮切除術中的臨床觀察［J］.中國醫師進修雜志，2010，33（12）：24-26.

（本文編輯：趙麗潔）

R713.144.2

B

1007-3205（2013）06-0719-02婦科手術普遍采用椎管內麻醉方法，但在過去的婦科手術中經常出現麻醉效果不滿意的狀況，為改善婦科手術中麻醉效果欠佳的狀況，同時不增加患者的經濟負擔，我院不斷探索更好的麻醉方法。

2012-09-12；

2012-10-27

劉學連（1957-），男，河北黃驊人，河北省黃驊市人民醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.037