曲安奈德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病的臨床觀察

楊世琳，郭 瑩，孫軼軍

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000）

·論 著·

曲安奈德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病的臨床觀察

楊世琳，郭 瑩，孫軼軍

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000）

目的觀察曲安奈德球筋膜下注射聯(lián)合全身糖皮質(zhì)類固醇激素治療Vogt-小柳-原田病的臨床療效。方法經(jīng)熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiogram，F(xiàn)FA）和頻域光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）確診的Vogt-小柳-原田病18例34眼，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組9例（16眼）單純給予糖皮質(zhì)類固醇激素治療，觀察組9例（18眼）糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合曲安奈德球筋膜下注射治療。所有患者在治療前后檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼前節(jié)檢查、FFA和OCT檢查，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果治療后所有患者視力均有不同程度提高，對(duì)照組11眼（68.7％）的視力＞0.4，觀察組16眼（88.8％）視力＞0.4，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前有33眼（97.0％）黃斑中心凹處存在漿液性視網(wǎng)膜脫離，其平均高度為（578±234）μm；治療后對(duì)照組平均高度為（263±68）μm，比治療前平均下降54.5％，觀察組平均高度為（153±67）μm，比治療前平均下降73.5％。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論全身大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合曲安奈德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病，F(xiàn)FA和OCT行病情隨訪觀察，均顯示眼底病變的減輕趨勢(shì)，該治療方法有助于縮短Vogt-小柳-原田病糖皮質(zhì)類固醇激素的治療時(shí)間并能減少疾病的復(fù)發(fā)。

Vogt-小柳-原田病；曲安奈德；糖皮質(zhì)激素類

Vogt-小柳-原田（Vogt-Koyanagi-Harada）綜合征是累及雙眼、腦膜、眼和耳部肉芽腫性炎性疾病。在眼部的表現(xiàn)為雙眼全葡萄膜炎同時(shí)伴有腦部的刺激癥狀［1］，眼部病變的典型表現(xiàn)為急性期后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜水腫，視網(wǎng)膜出現(xiàn)漿液性滲出性脫離［2-3］和晚期脈絡(luò)膜脫色素改變?nèi)缤硐紶钛鄣住Ｄ壳岸嗖捎锰瞧べ|(zhì)類固醇激素初期大劑量給藥，逐漸減量，長(zhǎng)期用藥的方法進(jìn)行治療。但是激素用藥時(shí)間長(zhǎng)，患者依從性差，激素減量期間疾病容易發(fā)生反彈。本研究采用糖皮質(zhì)類固醇激素沖擊療法聯(lián)合曲安耐德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病，對(duì)其治療效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇于2008年3月—2010年12月在我院眼科門診就診的Vogt-小柳-原田病患者18例34眼，其中男性12例23眼，女性6例11眼。年齡21～49歲，平均34歲，發(fā)病時(shí)間3～18d。根據(jù)疾病發(fā)展程度，按照1999年美國(guó)洛杉磯召開的第一屆Vogt-小柳-原田病國(guó)際修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者接受治療前均行眼科常規(guī)檢查及熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiogram，F(xiàn)FA）、頻域光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等檢查證實(shí)為Vogt-小柳-原田病。排除曾經(jīng)有眼球穿通傷或眼部手術(shù)史者，經(jīng)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)合并其他眼科疾病者。將所有患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組9例（16眼）單純給予糖皮質(zhì)激素治療，觀察組9例（18眼）糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合曲安奈德球筋膜下注射治療。

1.2 方法：所有患者在治療前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、胸部X線片檢查，確認(rèn)無(wú)糖皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用禁忌后，病變急性期給予甲基潑尼松200mg靜脈滴注，每3天減量40 mg，減至80 mg后改為潑尼松片口服，劑量為1mg·kg-1·d-1，每1～2周減量5mg，減至30mg/d時(shí)，持續(xù)1個(gè)月，以后每個(gè)月減量5 mg至停藥，用藥時(shí)程4～6個(gè)月。曲安奈德給藥方案為患者口服潑尼松片減至30 mg/d時(shí)，行曲安奈德后部鞏膜旁間隙注射，每月1次，30 mg/次，共3次。注射方法為表面麻醉后在顳上方11：00方向角鞏膜緣后3mm處用角膜剪剪開球結(jié)膜和Tenon's囊，切口長(zhǎng)度約1mm，暴露鞏膜，把彎曲成弧形的6號(hào)淚

道沖洗針頭，自外直肌及上直肌之間沿鞏膜面進(jìn)入赤道后部，進(jìn)針深度24mm，注射曲安奈德30mg，注藥后結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，無(wú)縫線。

1.3 觀察指標(biāo)：所有患者在治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力、眼前節(jié)檢查、眼底彩色照像和OCT檢查。所有檢查由同一檢查者完成，重復(fù)進(jìn)行3次。治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行FFA檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力：治療后患者視力均有不同程度提高，治療前30眼（88.2％）視力＜0.4，治療后對(duì)照組11眼（68.7％）患眼的視力＞0.4，觀察組16眼（88.8％）視力＞0.4，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組治療后視力分布表 （眼數(shù)，％）

2.2 FFA檢查：糖皮質(zhì)類固醇激素治療前，全部34眼在造影早期視網(wǎng)膜后極部均出現(xiàn)多數(shù)針尖狀高熒光點(diǎn)和多湖狀高熒光斑，伴有8眼視乳頭熒光滲漏，視乳頭邊界欠清晰。治療后2組患者的針尖狀高熒光點(diǎn)和多湖狀高熒光斑消失，對(duì)照組4眼仍存在輕度視乳頭滲漏，觀察組1眼存在輕度視乳頭滲漏。

2.3 OCT檢查：在糖皮質(zhì)類固醇激素治療前，18例34眼Vogt-小柳-原田病患者中有33眼（97.0％）黃斑中心凹處存在漿液性視網(wǎng)膜脫離，其平均高度為（578±234）μm。治療6個(gè)月后對(duì)照組16眼中有2眼（12.5％）漿液性視網(wǎng)膜脫離仍然存在，但是視網(wǎng)膜下液明顯吸收，其平均高度為（263±68）μm，比治療前平均下降54.5％；觀察組18眼中有1眼（5.6％）漿液性視網(wǎng)膜脫離仍然存在，視網(wǎng)膜下液也明顯吸收，平均高度其平均高度為（153±67）μm，比治療前平均下降73.5％。治療前2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

Vogt-小柳-原田病眼部主要表現(xiàn)為肉芽腫性全葡萄膜炎，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，視力急性下降，眼前節(jié)炎癥反應(yīng)輕微，主要表現(xiàn)為后部葡萄膜炎，視乳頭充血水腫，邊界不清，后極部視網(wǎng)膜水腫，嚴(yán)重者可形成滲出性視網(wǎng)膜脫離。臨床上Vogt-小柳-原田病通常分為4期［4］：①前驅(qū)期，突然發(fā)病，常有感冒癥狀（頭痛、頭暈、耳鳴），嚴(yán)重者有腦膜刺激癥狀；②急性期，前驅(qū)期后3～5d出現(xiàn)眼部葡萄膜炎癥狀，視力高度減退；③恢復(fù)期，眼部炎癥逐漸消退，視網(wǎng)膜下液體吸收，視網(wǎng)膜復(fù)位，眼底色素脫失，形成晚霞樣眼底，并有大小不等色素斑和色素脫失斑；④慢性復(fù)發(fā)期，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至失明。Vogt-小柳-原田病多經(jīng)過(guò)治療后視網(wǎng)膜水腫吸收，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞色素脫失，可出現(xiàn)晚霞狀改變，成為此病晚期的典型體征。

大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素進(jìn)行早期干預(yù)治療，最大程度的抑制及減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而減輕組織的損傷，保護(hù)并改善視功能［5-6］。傳統(tǒng)治療以全身應(yīng)用為主，雖然在一定程度上減輕了炎癥反應(yīng)，促使患者視網(wǎng)膜脫離復(fù)位，但也存在以下問題：①在疾病的恢復(fù)期全身用藥不能控制疾病的復(fù)發(fā)；②長(zhǎng)期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素可產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；③用藥的局限性，如糖尿病、高血壓等。Read等［1］將治療方案分為2組，一組用糖皮質(zhì)類固醇激素大劑量靜脈沖擊治療后改為口服用藥，另一組從疾病一開始就采用口服用藥方案，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)類固醇激素大劑量沖擊治療更有效。有學(xué)者［1，7］等推薦Vogt-小柳-原田綜合征的糖皮質(zhì)類固醇激素治療周期維持6個(gè)月是疾病能否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。Kawaguchi等［8］對(duì)糖皮質(zhì)類固醇激素沖擊療法后改服不同劑量的潑尼松進(jìn)行比較，在疾病前4個(gè)月的治療中采用低劑量的潑尼松口服治療不能夠完全抑制眼部炎癥。

曲安奈德是一種非水溶性、人工合成的糖皮質(zhì)類固醇激素，具有很強(qiáng)的抗炎作用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道玻璃體腔注射曲安奈德治療各種原因引起的黃斑水腫，其中也包括葡萄膜炎［9］。有研究［10］報(bào)道通過(guò)玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德來(lái)治療Vogt-小柳-原田綜合征的急性和慢性炎癥癥狀取得較好的效果。在激素減量期間，病情易反彈，通過(guò)玻璃體腔注射曲安奈德可使病情得到控制。但是反復(fù)玻璃體腔注射患者比較痛苦，感染風(fēng)險(xiǎn)高，不能接受。Perente等［11］推薦曲安奈德由Tenon's囊下注射代替玻璃體腔注射，對(duì)于治療難以控制的葡萄膜炎取得較好的效果。本研究結(jié)果顯示，大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素

沖擊治療后，在激素減量期間，結(jié)合曲安奈德球旁注射，可以控制眼部的炎癥癥狀，減少疾病復(fù)發(fā)率，縮短糖皮質(zhì)類固醇激素的使用周期，顯著提高治療效果。

總之，全身大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合應(yīng)用曲安奈德球筋膜下注射治療Vogt-小柳-原田病，可促進(jìn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液迅速吸收，使視網(wǎng)膜脫離復(fù)位、視力提高，并能顯著減輕眼前節(jié)葡萄膜炎。FFA和OCT行病情隨訪觀察，均顯示眼底病變的減輕趨勢(shì)，該治療方法有助于縮短Vogt-小柳-原田病疾病治療時(shí)間并能減少疾病的復(fù)發(fā)。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）06-0711-03

2012-12-11；

2013-05-17

楊世琳（1970-），女，河北秦皇島人，河北省秦皇島市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事眼底病及小兒眼科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.034