高原地區腓骨遠端骨折48例兩種治療方法效果比較

羅志勇,袁 藝,秦 舒,廖宗武

高原地區腓骨遠端骨折48例兩種治療方法效果比較

羅志勇1,袁 藝1,秦 舒1,廖宗武2

高原；微創；腓骨骨折；內固定術

腓骨遠端骨折是踝關節骨折中最為常見的骨折。在高原環境下腓骨遠端骨折因地理環境及海拔高度影響，容易出現骨折延遲愈合甚至骨折不愈合的風險。微創經皮鋼板內固定技術(Mippo)是一種新近流行的骨折內固定技術，符合目前創傷微創化治療的特點。本研究小組在高原地區對近4年收治腓骨遠端骨折患者，運用手法復位與Mippo技術相結合治療，并與傳統切開復位內固定方法相比較，觀察臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇四川高原馬爾康地區(平均海拔2600 m)2012-12至2016-05收治的48例腓骨遠端骨折患者。男36例，女12例；年齡19～56歲，平均(26.2±4.5)歲。致傷原因：軍事訓練傷32例，交通事故傷12例，扭跌傷4例；其中11例合并內踝骨折。按照Danis-Weber分型[1]分類，B型28例，C型20例。按隨機數字法隨機分為兩組，微創組25例，對照組23例。兩組在年齡、性別、受傷至手術時間、骨折原因及分型等相關資料對比，無統計學差異，資料具有可比性。本研究得到醫院醫學倫理委員會批準。所有患者均在受傷后1周內積極消腫活血、減輕水腫后行復位內固定手術。

1.2 方法

1.2.1 微創組 麻醉成功后患者取仰臥位，患肢消毒鋪無菌巾單，腓骨遠端骨折施以手法牽引復位。以骨折斷端為中心，縱形微創小切口，長3～4 cm，經皮切開顯露骨折斷端，清除血凝塊，保護斷端骨膜，庫克鉗復位臨時固定斷端，選擇相應長度的解剖鋼板沿腓骨逆行插入近折端，調整鋼板向遠端固定遠折端。相應螺釘固定穩妥。C形臂X線機透視骨折復位和固定滿意后，生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合。合并有內踝骨折的患者行內踝縱向弧形小切口，顯露復位并空心加壓螺釘內固定。

1.2.2 對照組 麻醉消毒同微創組，以腓骨遠端骨折為中心縱行大切口，長8～10 cm，傳統切開皮膚皮下，顯露骨折斷端，上下剝離推開骨膜，牽引復位，相應長度解剖鋼板內固定。C形臂X線機透視定位確認骨折斷端位置對位對線良好。合并內踝骨折病例，方法同微創組。

1.3 術后處理及康復訓練 兩組術后常規紅花注射液活血消腫3 d，抗生素1 d，術后3 d行病床上保護性踝關節屈伸練習，術后3周進行不負重膝踝關節功能鍛煉。

1.4 觀察指標 觀察記錄微創組和對照組的手術時間、術中失血量、骨痂顯現時間、骨折愈合時間、術后Baird-Jackson踝關節功能評分。骨痂顯現時間和骨折愈合時間以術后隨訪時間節點(術后1、2、3、6、12個月)踝關節X線片評價。術后6個月Baird-Jackson踝關節功能評分包括關節疼痛、踝關節穩定性、行走跑步能力、踝關節活動度及踝關節X線片等指標，優96～100分，良91～95分，可81～90分，差80分以下。

1.6 結果 48例隨訪12～24個月(平均15個月)。術后無切口感染及皮膚壞死等軟組織并發癥，無骨折延遲愈合或者不愈合。微創組平均手術時間、術中失血量、骨痂出現時間、骨折愈合時間均少于對照組(P<0.05，表1)。術后6個月，兩組踝關節Baird-Jackson功能評定，兩組療效整體比較，微創組優于對照組(P<0.05，表2)。

比較指標微創組(n=25)對照組(n=23)tP手術時間(min)36.21±8.2345.30±2.155.13<0.01術中失血量(ml)30.20±6.3049.50±3.2613.15<0.01骨痂顯現時間(周)4.50±1.237.60±1.458.01<0.01骨折愈合時間(周)12.50±1.4016.50±1.2610.37<0.01

表2 高原地區腓骨遠端骨折術后兩組臨床療效比較

注：兩組優良率比較，確切概率為0.0335

2 討 論

高原地區相對平原地區具有特殊的地理環境及氣候特點。高原環境下缺氧、大氣壓低及寒冷等因素是影響高原骨折愈合的重要因素[2]。高原地區骨折在缺氧的條件下，骨折不易愈合，甚至因血運破壞而發生骨折延遲愈合或者骨不連的風險。高原訓練傷中骨骼肌肉損傷住院比例已占據住院官兵比例第二位[3]。

腓骨遠端骨折是一種高原地區常見而多發的下肢骨折類型。在高海拔低氧和寒冷的環境下，紅細胞、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白濃度增加，以適應低壓低氧環境[4]。高原地區的寒冷和缺氧原因造成骨折斷端間組織缺血、缺氧，骨痂生長緩慢，不利于骨折的愈合[5]。

腓骨遠端在解剖上為踝穴的外側壁，與脛骨遠端及距骨一起構成踝穴。腓骨遠端骨折的固定對于日后踝關節功能的恢復具有重要意義[6]。本組選擇高原地區骨折病例，將MIPPO技術應用于高原地區腓骨遠端骨折，MIPPO微創組療效優于對照組。強調對骨折處軟組織血運的保護，不強求碎性骨折塊的解剖復位[7]。結果表明，微創組切口小，且較少的破壞骨折斷端的骨膜，盡可能地保護骨折斷端血供，從而有助于縮短骨折愈合時間，有利于提高整體療效。腓骨遠端骨折MIPPO手術中注意:(1)對移位的Danis-Weber分型分類B型和C型的病例，需麻醉下先行手法復位，切開后仍然強調不要刻意追求解剖復位而過多剝離斷端骨膜;(2)置入鋼板后需C形臂X線透視確認螺釘不能穿入踝穴關節面，減少并發癥的發生。

高原骨折術后的康復對于骨折愈合及關節功能恢復起著至關重要的作用。本研究小組強調患肢關節術后保護性的功能鍛煉，遵循功能至上、筋骨并重、動靜結合、循序漸進的原則，從而促進骨折在缺氧環境下早期愈合和早期恢復關節功能。

總之，高原地區缺氧寒冷環境下，手法復位加微創治療腓骨遠端骨折，有利于骨折早期愈合，是一種有效的手術方法，能減少武警官兵腓骨遠端骨折在高原地區的非戰斗減員，為高原地區骨折的治療進一步積累一定的臨床經驗和臨床資料。

[1] Van Schie-Van der Weert E M M, Van Lieshou E M, De Vries M R,etal. Determinants of outcome in operatively and non-operatively treated Weber-B ankle fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132(2): 257-263.

[2] 杜國聰，秦君良，阿 多，等. 高原地區骨折愈合的影響因素分析[J]. 廣東醫學，2016，37(12): 1823-1824.

[3] 肖青川，趙志勇，周童輝，等. 高原山地藏區醫院住院武警官兵疾病譜[J]. 武警醫學，2016，27(12):1241-1242.

[4] 張翠莉,吳明陽,謝 磊, 等. 高原地區成年男性血常規參數差異性及紅細胞增多癥發病率分析[J]. 武警醫學, 2013, 24(4): 293-294.

[5] 王 偉,金 峰, 李仁勇,等.高原四肢長骨干骨折不愈合原因分析及治療[J]. 武警醫學, 1998,9(12): 719-720.

[6] 胡新宇,何雙華,丁亮華,等. Herbt螺釘內固定治療腓骨遠端骨折的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(5): 29.

[7] 羅志勇,李 虎, 仙登沁,等. 高原地區鎖骨肩峰端骨折兩種手術方法的療效比較[J].武警醫學, 2014, 25(5): 446-447.

(2017-04-10收稿 2017-06-15修回)

(責任編輯 武建虎)

R683.41

羅志勇,碩士,副主任醫師。

1.610041，武警四川總隊成都醫院外二科：2.624000，武警四川總隊馬爾康醫院外科