探討肺出血型鉤端螺旋體病早期CT診斷（附38例分析）

吳忠意

（浦城縣醫(yī)院CT室，福建 南平 353400）

鉤端螺旋體病（簡稱鉤體病）是由鉤端螺旋體引起的一種自然疫源性、人畜共患的急性傳染病，有明顯的季節(jié)性、地區(qū)性、流行性及職業(yè)性為特點(diǎn)，最易累及肺部；臨床急性起病，以發(fā)熱，肌肉酸痛，乏力，眼結(jié)膜充血，腓腸肌壓痛，心率及呼吸加快，雙肺濕啰音，血痰及咯血進(jìn)行性加重為主要表現(xiàn)；鉤體病起病急驟，臨床表現(xiàn)多樣，病情進(jìn)展迅速 極易導(dǎo)致誤診、誤治。

我院收集從2002—2011年收治的52例患者，其中38例有做肺部CT檢查，現(xiàn)將其鉤體病肺部CT表現(xiàn)及臨床資料進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料

38例患者34例為男性，4例為女性，年齡12－50歲，平均36.3歲，31例為農(nóng)民，3例為學(xué)生，4例為工人，發(fā)病時(shí)間：主要集中在夏秋季節(jié)，稻田農(nóng)忙時(shí)，學(xué)生放假去農(nóng)田玩耍，工人或農(nóng)民去農(nóng)田干農(nóng)活。

1.2 檢查方法

飛利浦 Mx8000雙排螺旋CT機(jī)，層厚6.5 mm，層距6.5 mm，用肺窗與縱膈窗觀察，只做CT平掃，21例有行CT復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

典型的起病急驟，早期以發(fā)熱，肌肉酸痛，乏力，眼結(jié)膜充血，腓腸肌壓痛，腹股溝及腋窩淋巴結(jié)腫大為主，其中以腓腸肌壓痛最有臨床意義，可伴血痰；中期癥狀表現(xiàn)為雙肺濕啰音，咯血，可出現(xiàn)肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損害，部分病例可伴發(fā)黃疸；晚期多數(shù)病人癥狀、體征恢復(fù)，少數(shù)病人持續(xù)發(fā)熱，大量咯血，肝、腎功能衰竭而死亡。本組病例，發(fā)熱38例，全身酸痛乏力38例，氣促20例，頭痛頭暈30例，痰中帶血或咯血38例，腓腸肌壓痛明顯32例，黃疸及肝功受損15例，腹股溝淋巴結(jié)腫大18例，白細(xì)胞增高19例，結(jié)核抗體陰性38例，38例均做了鉤體抗體檢查，均呈陽性。住院6－14天，其中3例入院因病情危重轉(zhuǎn)院，其余35例均按鉤體病常規(guī)治療后復(fù)查CT或胸片，病灶全部吸收，臨床痊愈出院。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 肺內(nèi)主要病灶形態(tài)及演變 鉤體病在CT影像上主要有以下幾種表現(xiàn)形式，肺紋理增多、粟粒影、結(jié)節(jié)影、斑片或斑塊影、大片影及毛玻璃影；本組病例以肺紋理增多及粟粒狀影分布8例，見圖1；以彌漫性粟粒狀影為主伴斑片狀影12例，見圖2a與圖2b；以彌漫分布的絮狀影為主伴粟粒及結(jié)節(jié)影13例，見圖3；以散在大片狀影為主5例，見圖4。早期病灶常以單一形式分布，主要以肺紋理增多、粟粒影為表現(xiàn)；但CT表現(xiàn)變化迅速，粟粒影可融合成斑片或結(jié)節(jié)影，隨著病情的變化，短期內(nèi)又可迅速融合成斑塊或大片影，且粟粒，斑片，結(jié)節(jié)、磨玻璃影及大片狀影可同時(shí)見于同一病人，尤其常見于病情后期；早期病灶邊緣常較清楚，隨著病情的發(fā)展病灶邊緣變模糊，大片狀陰影密度可不均勻，經(jīng)系統(tǒng)治療后，大部分病人短期內(nèi)肺內(nèi)病灶可完全吸收，小部分病人可在肺內(nèi)遺留纖維索條影。

2.2.2 肺內(nèi)病灶分布 本組病例分布存在一定的特點(diǎn)，早期的病灶分布無明顯規(guī)律，中后期以右肺、上肺、肺外帶及肺后部多見，病灶由內(nèi)向外，由下向上逐漸增多，且逐漸密集，病灶常累及肺尖，部分可累及肺底。

2.2.3 縱隔淋巴結(jié)、胸膜、心包受累情況 本組病例肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大不明顯，僅少數(shù)病例可見；本組病例胸水征也不明顯，但當(dāng)鉤體釋放的毒素侵犯胸膜時(shí)，可產(chǎn)生反應(yīng)性胸膜炎、胸腔積液；而當(dāng)心肌受侵犯時(shí)，可產(chǎn)生中毒性心肌炎、心包炎和心包積液。

2.3 CT與臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性

本組早期病例CT表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊，其內(nèi)伴或不伴少量粟粒影，此時(shí)臨床癥狀輕微，表現(xiàn)為全身酸痛、發(fā)熱；以彌漫粟粒狀影為主要CT表現(xiàn)的病例，臨床癥狀相對(duì)較明顯，發(fā)熱、頭痛，全身肌肉酸脹、乏力，痰中帶血：進(jìn)一步CT表現(xiàn)為粟粒狀影融合為斑片、結(jié)節(jié)影時(shí)，臨床癥狀加重，以急性病容，腓腸肌壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)腫大；CT上斑片、結(jié)節(jié)影進(jìn)一步融合，以片絮狀影為主要表現(xiàn)的病例，臨床上表現(xiàn)輕度黃疸，肝功能輕度受損，咯血；以大片狀影為主要CT表現(xiàn)的病例，肝功能受損，黃疸明顯，血小板減少，咯血更加明顯。鉤體病的CT表現(xiàn)隨時(shí)間、病情變化而變化，隨著病情的加重，CT的表現(xiàn)也更加復(fù)雜，而當(dāng)病情緩解或完全恢復(fù)時(shí)，肺內(nèi)病變在CT上的陰影也隨之減少或消失。

2.4 病例來源

38例均來自疫區(qū)，均有與疫水接觸史；臨床表現(xiàn)均以流感樣癥狀為早期表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)檢查鉤體凝溶試驗(yàn)均為陽性。

3 討論

鉤端螺旋體病（簡稱鉤體病）是一種自然免疫源性的急性傳染病，鼠和豬是主要傳染源；多為農(nóng)村收割稻谷季節(jié)或大雨洪水過后為主要發(fā)病季節(jié)，常為7到10月份發(fā)病，8，9月份為發(fā)病高峰期；部分病例發(fā)病后容易引起黃疸，故又稱為打谷黃病［1］，流行的關(guān)鍵在于病人與疫水接觸，人在接觸疫水時(shí)，通過皮膚與黏膜感染，鉤體侵入人體后，進(jìn)入血液循環(huán)，在血液中迅速生長繁殖，產(chǎn)生超敏反應(yīng)，釋放大量毒素，損傷肺毛細(xì)血管［2］，致使血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致肺泡出血，便形成臨床上的血痰或咯血，出血由點(diǎn)到片，逐漸擴(kuò)展為大片融合性出血，從而產(chǎn)生一系列的CT表現(xiàn)，早期因出血量太少，僅表現(xiàn)為肺紋理粗糙或粟粒影，隨著出血量的增多，粟粒影融合增大，多處肺泡積血便形成斑片、結(jié)節(jié)、小片及大片狀影；有時(shí)在肺泡內(nèi)積血不多，肺泡未被血液充滿，殘存氣體時(shí)，在CT上可表現(xiàn)為磨玻璃影。影像上早期表現(xiàn)單一，隨著出血量的增多，出血范圍的擴(kuò)大，肺內(nèi)出血部位的增多，在CT上可以表現(xiàn)為多種形式的影像表現(xiàn)，后期可見各種單一形式同時(shí)表現(xiàn)在同一病人的CT影像上，表現(xiàn)為混合影像；病人的臨床癥狀也由原來的發(fā)熱，肌肉酸痛，乏力，眼結(jié)膜充血，腓腸肌壓痛，心率及呼吸加快，血痰，發(fā)展為突然面色蒼白，雙肺濕啰音，咯血，部分病例尚可伴發(fā)黃疸，甚至因大咯血而休克或窒息死亡；當(dāng)鉤體釋放的毒素侵犯胸膜時(shí)，可產(chǎn)生反應(yīng)性胸膜炎、胸腔積液；而當(dāng)心肌受到毒素作用時(shí)，可產(chǎn)生中毒性心肌炎、心包炎和心包積液，累及淋巴時(shí)，可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。肺部病灶在CT上分布存在一定的特點(diǎn)，以右肺、上肺、外帶及背側(cè)分布為多［3］，本組病例病灶分布與上述文獻(xiàn)分布基本相仿。本組病例多例累及肺尖及肋膈角。

由于鉤體病可同時(shí)累及多個(gè)系統(tǒng)；臨床上表現(xiàn)早期的鉤體血癥、中期的各器官損害，以及后期的以各種變態(tài)反應(yīng)為特點(diǎn)。若病情進(jìn)入到中后期，多器官受損，導(dǎo)致凝血功能障礙，進(jìn)一步加劇肺出血，患者病情也將更趨嚴(yán)重［4］，也進(jìn)一步解釋了為什么患者臨床表現(xiàn)越明顯，病情越重，CT上表現(xiàn)為病灶數(shù)量越多，累及范圍越廣，表現(xiàn)越復(fù)雜。

鉤體病雖然發(fā)病急，但只要能夠早期診斷、早期系統(tǒng)的進(jìn)行治療，就完全可以把大部分病人的病情控制在早期，病人短期內(nèi)將可得到康復(fù)，肺部病灶絕大部分病人也可完全吸收而不留任何痕跡。

診斷與鑒別診斷：由于夠體病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，給早期診斷帶來困難，容易誤診，為此，在鉤體病流行季節(jié)，在近1－2周內(nèi)有接觸疫水史，又出現(xiàn)類似感冒病人時(shí)，要考慮到此病的可能；此時(shí)影像學(xué)檢查是診斷的主要手段之一，因鉤體病CT表現(xiàn)隨時(shí)間、病情變化而變化，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察CT表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)四個(gè)方面進(jìn)行綜合分析，一般可早期、準(zhǔn)確作出診斷。由于該病的臨床及CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，雖然臨床有較明顯的癥狀，但大多無特異性，易于誤診；而在CT上出現(xiàn)的粟粒狀影、結(jié)節(jié)影、斑片或斑塊影、大片狀影及磨玻璃影等，也為多種疾病的共同CT表現(xiàn)；由于同影異病的存在，因此在CT上常需與細(xì)菌性炎癥，粟粒性肺結(jié)核、肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、肺性出血及血吸蟲病等鑒別。

肺結(jié)核PPD檢查強(qiáng)陽性，結(jié)核抗體陽性，臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗；肺水腫及肺性出血臨床表現(xiàn)與鉤體病不同；細(xì)菌性炎癥以白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高為主，無腓腸肌壓痛，咯血不明顯；血吸蟲病近期有在疫區(qū)病史，發(fā)病后2周可在便中找到血吸蟲卵；肺癌病人病史長，早期臨床癥狀輕微，一般無發(fā)熱，后期出現(xiàn)惡液質(zhì)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移瘤病人一般可以找到原發(fā)腫瘤；且以上各病均無流行季節(jié)、疫源接觸史，鉤體檢查陰性。因此除注意鑒別CT與臨床表現(xiàn)外，還必須根據(jù)流行季節(jié)、疫源接觸史及實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析才能確診。

［1］虹，潘烔偉，陳小龍，等.鉤端螺旋體病112例胸片分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17（2）：125.

［2］劉忠運(yùn)，羅良平，劉俊峰，等，肺出血型鉤端螺旋體病的X線診斷34例報(bào)告［J］，暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，23（6）：92.

［3］鄒高偉，張羽軍.肺出血型夠體病CT表現(xiàn)與臨床的關(guān)系（附17例分析）［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2006（5）：533.

［4］程曉庭，程飛航.肺出血型鉤端螺旋體病X線表現(xiàn)（附50例分析）［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，1998，14（8）：486.