惡性腫瘤并發肺血栓栓塞癥臨床分析

楊衛東，黃秀華

（省曲靖醫學高等專科學校，云南 曲靖 655000）

血栓性疾病是惡性腫瘤（malignant tumor，MT）的常見并發癥，如肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）。PTE是由來自右心或靜脈系統的血栓阻塞肺動脈干及其分支而引發肺循環以及呼吸功能障礙的一系列病理生理變化的臨床綜合征［1］。MT合并PE使疾病復雜化，不僅加大了治療難度，還增加了死亡風險［2］。因此，如何正確評估MT并發PE的風險，并做到早期識別及預防是改善患者預后的重要環節。本文回顧了2003－2012年我院40例MT并發PE患者的臨床資料，并搜集同期40例MT不伴PE患者作資料對照，進行MT并發PE的臨床特征及危險因素分析。

1 資料與方法

1.1 入選標準 （1）MT的確診均有臨床表現、影像學（CT或者 MRI）、細胞學或病理學檢查支持。（2）PTE診斷標準［3］，符合以下任一項即可確診：肺動脈螺旋CT血管造影（CTPA）提示肺動脈內低密度充盈缺損，完全或部分包圍在不透光血流之間，或者呈現完全充盈缺損，遠端血管不顯影；放射性核素肺部通氣／灌注（V／Q）掃描提示通氣正常，肺段分布（≥2個）的血流灌注缺損，通氣－灌注不匹配；選擇性肺動脈造影（SPA）提示肺血管內的造影劑充盈缺損，血流阻斷（伴或不伴軌道征）。同時符合上述兩條標準者方可進入研究組。

1.2 一般資料 收集2003－2012年在我院就診且符合上述標準的MT并發PTE患者，共40例，男22例（55%），女18例（45%）；年齡40－81歲，平均（69.1±6.3）歲；MT類型，肺癌15例（37.5%），胃癌13例（32.5%），結腸癌8例（20%），胰腺癌4例（10%），其中腺癌31例（77.5%），鱗癌8例（20%），腺泡細胞癌1例（2.5%）；7例（17.5%）先發生PTE后發現 MT，33例（82.5%）先確診 MT后并發PTE。收集同期不伴MT的40例PTE患者作為對照組，男20例（50%），女20例（50%）；年齡45－80歲，平均（63.4±5.9）歲。

1.3 臨床表現 80例PTE患者均有程度不同的突發呼吸困難、胸悶、氣短，其中18例（22.5%）有“肺梗死三聯征”，即呼吸困難、胸痛、咯血。臨床癥狀主要有：呼吸困難、氣促、胸悶、煩躁不安、咳血、心悸、咳嗽、暈厥。臨床體征主要有：呼吸急促（頻率＞20次／min）、第二音（肺動脈瓣區，P2）亢進或分裂、發熱、血壓下降、紫紺、心動過速。

1.4 PTE臨床分型 PTE臨床分型標準［3］：（1）大面積PTE：臨床表現以休克、低血壓為主，體循環動脈收縮壓（SBP）＜90 mm Hg，或者較基礎值下降≥40 mm Hg，且持續＞15 min，須排除新發生的低血容量、心律失常、血壓下降（由感染中毒癥等其他原因引發）；（2）非大面積PTE：未出現休克、低血壓等臨床表現，不符合上述大面積PTE診斷標準；若超聲心動圖（E／A）提示右心室運動功能下降（即前壁運動幅度＜5 mm），或者右心功能不全，屬非大面積PTE亞型。

1.5 治療方法 對于大面積PTE和非大面積PTE亞型患者，若出現血流動力學障礙，先行溶栓治療，再行抗凝治療，根據患者具體病況調整抗凝時間；對于非大面積PTE患者，直接行抗凝治療，若栓塞時間窗＞溶栓窗（14 d），加行溶栓治療。3－6個月一療程。ET視患者病況，予以手術、化療、放療等相關治療。

1.6 觀察指標 （1）一般資料，包括年齡、性別、臨床癥狀等。（2）實驗室檢查：血常規，包括紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白計數（Hb）；血氣分析，包括血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）；凝血及抗凝指標，包括活化部分凝血活酶時間測定（APTT）、血漿纖維蛋白原（Fib）、D－二聚體（D－dimer，DD）。（3）危險因素，包括年齡、糖尿病、冠心病（CAD）、慢性阻塞性肺病（COPD）、近期手術、近期制動、下肢靜脈曲張等。

1.7 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件實施統計，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，采用Logistic回歸分析疾病危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者年齡差異有統計學意義（P＜0.05），而性別、PET分型差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n＝40或±s）指標 研究組 對照組 t或χ2 P值性別（男／女） 22／18 20／20 0.201 0.654年齡（歲） 66.7±6.3 63.4±5.9 2.418 0.018 PTE分型（大面積／非大面積） 16／24 10／30 2.051 0.152

2.2 臨床表現 兩組患者胸悶胸痛、咯血、發熱及血壓下降差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組主要臨床表現比較（n＝40，%）

2.3 實驗室指標 兩組患者的RBC、Hb及Fib差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較（±s）

表3 兩組患者實驗室指標比較（±s）

指標 研究組（n＝40） 對照組（n＝40） t P值血常規 RBC（×109／L）3.81±0.55 4.33±0.37 4.961 0.000 Hb（g／L） 105.98±14.23 118.79±12.71 4.246 0.000血氣分析 PaO2（mm Hg） 63.29±12.49 67.89±12.78 1.628 0.107 PaCO2（mm Hg） 32.71±5.83 35.33±6.12 1.960 0.053凝血及抗凝 APTT（s） 31.55±2.25 32.02±1.54 1.090 0.279 Fib（g／L） 3.74±1.17 3.22±0.76 2.357 0.021 D－D（μg／L）1578.64±749.89 1245.65±769.32 1.960 0.053

2.4 危險因素 采用Logistic回歸分析，最終進入方程的是年齡、近期手術及近期制動（P＜0.05），是MT并發PTE高危因素，見表4。

表4 兩組危險因素Logistic回歸分析（±s或n，%）

表4 兩組危險因素Logistic回歸分析（±s或n，%）

因素 研究組（n＝40） 對照組（n＝40） 標準誤 比值比 P值 95%可信區間年齡（歲） 66.7±6.3 63.4±5.9 0.031 1.078 0.018 1.015 1.160近期手術 12（30） 5（12.5） 0.878 6.816 0.030 1.210 38.245近期制動 15（37.5） 7（17.5）0.762 5.462 0.027 1.221 24.357

3 討論

本組一般資料方面，研究組平均年齡明顯高于對照組。隨著年齡增加，機體肌張力、血管發生退行性改變，使血栓形成風險增加，提示對于年齡較大的MT患者，更應注意PTE發生的可能。兩組臨床表現主要為呼吸困難、氣促及胸悶、胸痛，研究組“肺梗死三聯征”（即呼吸困難、胸痛、咯血）、發熱及血壓下降發生率明顯高，而研究組大面積PTE率也略高于對照組，栓塞面積越大病情越兇險，提示MT合并PTE病況更復雜危險。

本研究中，兩組患者均有程度不同的低氧血癥和低碳酸血癥，但差異無統計學意義。血氣分析雖是公認的PTE簡易篩查法，但在確立診斷時仍有一定局限性，尤其受既往心肺疾病史以及栓塞程度影響最明顯，本組少數患者有栓塞程度不一的心肺疾病史，對血氣分析結果有影響，故此法特異性有待提高。研究組RBC、Hb均低于對照組，可能與多種因素相關，如疾病本身因素（慢性消耗、惡病質、失血等）、治療方面因素（放療或化療等）。

作為纖維蛋白降解產物的DD，是反映機體高凝狀態及繼發纖溶活性極為特異、敏感的分子標志物，可作為急性PTE特異性的診斷標準，同時也與MT患者病況變化尤其是晚期患者預后有一定關系。本研究中，研究組DD略高于對照組，可能與MT患者本身有內皮細胞、凝血、纖溶系統的激活以及抗凝防御活性（內源性）下降有關。

凡能引發血液高凝狀態、血管損傷、血流緩慢的因素，均是形成PTE的危險因素。而MT患者存在多種易致血栓栓塞形成的危險因素，如腫瘤類型、近期手術史、近期制動史、長期臥床休息或住院等。各類腫瘤中，男性多見肺癌、結腸癌，女性常見乳腺癌、肺癌，病理類型又以腺癌多見，而肺癌易合并PTE，可能與肺癌組織本身分泌的促凝物質、血漿素原激活物劑及多糖蛋白等，使機體處高凝狀態，具高血栓形成傾向有關；據報道，不同腫瘤病理類型中腺癌并發血栓栓塞的概率最高，這可能與腺癌細胞產生的組織蛋白酶，能激活機體凝血系統分泌的黏液蛋白，引起變態反應，使得血管內膜及心臟瓣膜的膠原、周圍組織發生纖維素樣變、退行性變及上皮細胞脫落，導致病變部位容易形成贅生物或血栓，本組腺癌31例（77.5%），所占比例最高，與文獻報道相符［4］。

另外，兩組危險因素的近期手術史、近期制動史差異有統計學意義。據報道，外科手術與深部靜脈血栓形成、PTE之間存在一定因果關系［5］。手術創傷后，凝血功能過度增強，而術后止血藥物的應用，進一步增強凝血功能，使靜脈血栓容易形成。MT患者血管受巨大腫塊壓迫、長期臥床、活動量少，均可使血流緩慢、血黏度增高、血液淤滯，也可促使血栓形成。

［1］Akl EA，Barba M，Rohilla S，et al.Low－molecular－weight heparins are superior to vitamin K antagonists for the long term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer：a Cochrane systematic review［J］.J Exp Clin Cancer Res，2008，27：21.

［2］Kort W.Cancer and thrombosis：an increasingly important association［J］.Support Care Cancer，2008，16（3）：315.

［3］中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24：259.

［4］王 喆，張云亭，郭 志.惡性腫瘤與靜脈血栓形成關系的研究進展［J］.中國腫瘤臨床，2008，35（24）：1429－32.

［5］趙世民，姜筱敏，王賢廣.手術后急性肺栓塞預防研究［J］.醫學研究雜志，2006，35（12）：60.