人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中非感染性髖臼骨缺損的治療策略

彭中財(cái),劉文和,肖勛剛,成明華

(1.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院骨科,湖南郴州 423000;2.廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科二區(qū),暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科二區(qū),廣東清遠(yuǎn) 511518)

在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,由于先天性髖關(guān)節(jié)脫位,致髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)融合、陳舊性髖臼骨折等情況,在置放髖臼假體時(shí),可能會(huì)面臨假髖臼形成、真髖臼淺平和骨缺損等問題。在諸如此類的較為特殊的情況下,如何正確安放假體、重建髖臼是假體置換成功的關(guān)鍵,處理不當(dāng)會(huì)致手術(shù)失敗。本研究就 2000年 1月至 2010年 1月間對 40例非感染性髖臼缺損行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例,其中男 23例,女 17例;年齡 53～78歲,平均(65.4±12.1)歲。根據(jù)美國矯形外科協(xié)會(huì)的分類方法[1],空腔型骨缺損 14例(典型病例情況見圖 1),節(jié)段型骨缺損 10例,混合型骨缺損 6例,骨折型骨缺損 5例,關(guān)節(jié)融合型骨缺損 5例,其中不完全融合 3例,完全融合 2例。造成骨缺損的原因包括 CroweⅢ、Ⅳ型先天性髖關(guān)節(jié)脫位18例,髖關(guān)節(jié)感染后融合 14例,陳舊性髖臼骨折 8例。所有患者術(shù)前均有較明顯的疼痛,關(guān)節(jié)功能障礙。

圖1 術(shù)前 X線片示右髖臼空腔型骨缺損

圖2 術(shù)后X線片示拉力螺釘固定植骨塊周圍植入松質(zhì)碎屑骨

1.2 術(shù)前評估 髖關(guān)節(jié)功能按 Harris評分,平均為(58.4± 6.1)分(31～ 72分);標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位 X線片評估小粗隆距真臼的距離和內(nèi)壁的厚度;髖關(guān)節(jié) CT平描顯示真臼的位置、髖臼結(jié)構(gòu)及外展角度、股骨頭與髖臼的關(guān)系;大體測量下肢長度,20例術(shù)前存在肢體短縮,短縮小于 3 cm 10例,3～ 5 cm 7例,大于 5 cm 3例。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路 21例,外側(cè)入路 19例。暴露并取出股骨頭,截去股骨頭后,清除攣縮增厚的關(guān)節(jié)囊和變形的圓韌帶,松解髂腰肌、外旋肌群及緊張的髂脛束,清除陳舊性髖臼骨折周圍的瘢痕組織。判斷真臼位置：a)根據(jù)淚滴及髖臼橫韌帶的位置;b)根據(jù)假臼下緣與真臼后上緣的距離;c)術(shù)中 C型臂定位。清理髖臼,根據(jù)直視下所見,結(jié)合術(shù)前 X線片判斷髖臼骨缺損類型,如需要可放置髖臼試模,在 C型臂 X線機(jī)透視下明確骨缺損類型后,采用相應(yīng)的重建方法：a)內(nèi)移髖臼中心,用小號(hào)髖臼挫在真臼位置向內(nèi)壁及底部加深磨挫,以橫韌帶為髖臼重建的下緣,選用小號(hào)骨水泥或生物型臼杯固定。b)結(jié)構(gòu)性植骨,臼杯后上方缺少骨性結(jié)構(gòu)覆蓋時(shí),將截下的股骨頭修整后用 2～3枚拉力螺釘固定在髖臼后上方,在植骨塊周圍植入松質(zhì)碎屑骨,選用骨水泥型臼杯固定。c)顆粒骨打壓植骨,選擇截除后的自體股骨頭,剪去骨皮質(zhì)后置入手動(dòng)碎骨機(jī)切削成直徑為4～6 mm的骨粒,將碎屑骨倒入髖臼內(nèi),用打壓器錘緊顆粒狀松質(zhì)骨,保持碎屑骨與骨面的緊密持續(xù)接觸,選擇金屬鈦網(wǎng)或加強(qiáng)杯固定移植骨,置入臼杯進(jìn)行骨水泥固定,保持髖臼假體外展 40°～50°,前傾 10°～20°。本組內(nèi)移髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心 17例,結(jié)構(gòu)性植骨 13例,顆粒松質(zhì)骨打壓植骨 10例;有14例應(yīng)用鈦網(wǎng),9例重建鋼板,7例加強(qiáng)杯固定。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)全部成功,術(shù)后無感染發(fā)生。本組 40例患者隨訪 8～42個(gè)月,平均(10.4±2.1)個(gè)月,隨訪時(shí)無假體松動(dòng),關(guān)節(jié)無疼痛,患者對手術(shù)結(jié)果滿意,髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善。術(shù)前 Harris評分平均為(58.4±6.1)分,術(shù)后為(88.6 ±3.1)分,術(shù)后 Harris平均評分較術(shù)前提高明顯,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。患者術(shù)后生活自理,不需要輔助工具行走,能上、下樓及下蹲,隨訪中復(fù)查 X線片未見假體有松動(dòng)及骨溶解征象。

3 討 論

髖臼骨缺損常常需要進(jìn)行植骨來修復(fù),植骨在髖臼重建中非常重要,植骨不僅可以提高假體的包容及穩(wěn)定性,還利于增加局部骨量[2]。植骨的種類有自體骨、同種異體骨、異種骨。植骨的方式可分為碎屑性植骨和大塊結(jié)構(gòu)性骨移植[3,4]。陳舊性骨折的髖臼通過植骨,可以重建結(jié)構(gòu)性的完整,并有利于骨折處的愈合。植骨組織來源于截除后自體股骨頭或同側(cè)髂骨,植骨的方式包括結(jié)構(gòu)性植骨和顆粒狀松質(zhì)骨打壓植骨。選擇植骨的方式取決于骨床對臼杯的包容度以及骨缺損的類型及范圍。近年來的臨床研究顯示[5],結(jié)構(gòu)性植骨更有利于髖臼發(fā)育不良患者的髖臼重建,尤其在髖臼后方缺少骨性支撐、臼杯包容度低的情況下。結(jié)構(gòu)性植骨可以提供骨性支撐,重建髖臼緣的連續(xù)性[6],顆粒狀松質(zhì)骨植骨適用于腔隙性骨缺損、陳舊性骨折以及結(jié)構(gòu)性植骨的周圍,顆粒狀松質(zhì)骨來源于自體股骨頭,用咬骨鉗制備直徑為 5～ 10 mm的顆粒骨,或用磨骨機(jī)切削出直徑為 2～5 mm的顆粒骨,顆粒狀結(jié)構(gòu)使移植骨接觸的表面積增大,打壓式植骨可以使宿主骨更易向移植骨爬行替代[7],提高移植骨的成活率。

植骨的作用包括修復(fù)髖臼骨缺損,增加骨儲(chǔ)備,提供對假體的支持,增加初始穩(wěn)定性。自體骨多取自髂骨,為最佳的骨移植材料,具有良好的骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性,且無免疫源性,無疾病傳染的危險(xiǎn),為確保宿主骨與移植骨之間的良好融合,植骨時(shí)必須顯露出有活力的并有新鮮出血的骨床,改善移植骨的再血管化。為提高植骨組織的融合率及防止遠(yuǎn)期的塌陷吸收,術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面[8]：a)植骨床的準(zhǔn)備。應(yīng)徹底清除髖臼內(nèi)瘢痕及纖維增生組織,植骨面多處鉆孔,不僅可以增加移植骨與髖臼的接觸面積,而且還可提供血液供應(yīng),在結(jié)構(gòu)性植骨塊的周圍植入顆粒狀的松質(zhì)骨。b)植骨組織的準(zhǔn)備。結(jié)構(gòu)性植骨時(shí),要根據(jù)髖臼節(jié)段性骨缺損的形狀進(jìn)行切削及磨挫,保證植骨塊與宿主骨有較多的骨性接觸面,植骨塊的高度要高于假體的后緣,以提高穩(wěn)定性。顆粒狀松質(zhì)骨在體積為 0.5～1.0 cm3時(shí),能更好地充填缺損區(qū),并能提供一定的骨性支撐。顆粒骨在缺損區(qū)內(nèi)均勻分布,能防止負(fù)重狀態(tài)下應(yīng)力過于集中,而引起骨吸收的現(xiàn)象。c)植骨組織的固定。2～ 3枚拉力螺釘能對結(jié)構(gòu)性植骨提供良好的固定,金屬鈦網(wǎng)可對顆粒狀移植骨提供支撐固定,髖臼加強(qiáng)杯應(yīng)用于陳舊性髖臼骨折,尤其是伴有股骨頭中心性脫位時(shí)[9],多向的螺釘固定可使加強(qiáng)杯、植骨組織、髖臼三者緊密結(jié)合起來。

髖臼重建方法包括內(nèi)移或加深臼杯、植骨重建、鈦網(wǎng)或加強(qiáng)杯的應(yīng)用等。選擇髖臼重建的策略應(yīng)遵循以下原則[8]：恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)中心,維持髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡,糾正下肢短縮;提高髖臼假體的初始穩(wěn)定性,為臼杯提供足夠的骨性覆蓋,避免術(shù)后發(fā)生早期松動(dòng)及脫位現(xiàn)象,增加臼杯周圍骨量;將臼杯安放在真臼位置,避免假體在非生理狀態(tài)下增加磨損。

髖臼的重建以及臼杯的正確放置是手術(shù)成功的關(guān)鍵,重建穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)的基本要求,并非刻意追求骨折解剖復(fù)位。如片面強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位,必然進(jìn)行軟組織的廣泛分離和暴露,造成大的創(chuàng)傷,增加副損傷和感染的機(jī)會(huì)。本組根據(jù)髖臼骨缺損的嚴(yán)重程度及缺損類型,進(jìn)行個(gè)體化選擇髖臼加強(qiáng)環(huán)、超大髖臼假體[10]、用于髖內(nèi)陷畸形或內(nèi)側(cè)腔隙性骨缺損的加深假體等固定髖臼及植骨。本組選擇髖臼重建的方法,遵循髖臼重建的原則,根據(jù)術(shù)前 X線及 CT檢查評估、肢體長度平衡狀況,在術(shù)中確定真臼位置,進(jìn)行軟組織松解,并根據(jù)髖臼的結(jié)構(gòu)完整性來選擇植骨的方式以及是否需要鈦網(wǎng)或加強(qiáng)杯的聯(lián)合固定。本組臨床資料分別采用內(nèi)移或加深臼杯位置、結(jié)構(gòu)性植骨或顆粒松質(zhì)骨打壓植骨,用鈦網(wǎng)以及加強(qiáng)杯固定的方式處理初次全髖關(guān)節(jié)置換中髖臼重建的問題,獲得了較好的近期治療效果。

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