自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉療效分析

張秋玲，李建強，黃 揚 (中國人民解放軍第206醫(yī)院眼科，吉林 通化 134001)

翼狀胬肉進(jìn)行性向角膜瞳孔區(qū)生長，影響美觀及視力，最佳方法就是手術(shù)切除，但單純手術(shù)切除總是留有瘢痕，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。我院自2008年8月以來采用自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者265例(308眼)。其中原發(fā)翼狀胬肉251例(290眼)，復(fù)發(fā)翼狀胬肉14例(18眼)。右眼119例，左眼103例，雙眼43例(86眼)。男124例，女141例，年齡37～66歲，平均52歲。

1.2 手術(shù)方法:手術(shù)均在日本托普康OMS－610型手術(shù)顯微鏡下完成，放大倍數(shù)為6～10倍。表面麻醉和局部麻醉:鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼2次，2%利多卡因加1∶1000腎上腺素2滴行胬肉頭部及上方球結(jié)膜下浸潤麻醉。開瞼器開瞼，球頭刀片在距胬肉頭部外側(cè)0.5 mm作角膜淺層劃開，緊貼角膜將胬肉頭部平整剝離，深度以不殘留胬肉組織為宜，而后分別將胬肉頭、頸、體部從角膜、角膜緣及鞏膜上剝離，鞏膜表面燒灼止血。取上方12點處角膜緣干細(xì)胞，連同部分球結(jié)膜，移植片大小與胬肉切除范圍相同，保留球結(jié)膜下筋膜組織。將取下植片角膜緣側(cè)用10/0絲線固定縫合于距角膜緣0.5 mm處淺層鞏膜壁上，遠(yuǎn)端與胬肉殘端球結(jié)膜連續(xù)縫合，取植片區(qū)將結(jié)膜瓣下移對位縫合于角膜緣處。術(shù)后包扎1 d，第2天開始滴復(fù)方妥布霉素滴眼液、貝復(fù)舒眼液，4次/d，每周減量1次，1個月后停藥。術(shù)后14天拆除植片縫線。

1.3 手術(shù)要點:①從胬肉頭部邊緣找到與正常組織的分界，在正常組織層內(nèi)一次切割分離胬肉組織，不漏下任何纖維束。②分離粘連，先找到內(nèi)直肌，做牽引縫線，以免損傷內(nèi)直肌鞘及肌纖維。③移植結(jié)膜不能帶眼球筋膜。④球結(jié)膜移植時正反面要做好標(biāo)記不能弄錯。⑤移植結(jié)膜瓣的角膜緣側(cè)必須對位于胬肉創(chuàng)面的角膜緣側(cè)。⑥移植結(jié)膜瓣對位縫合時要固定縫合于淺層鞏膜壁上。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天換藥，植片平整，輕度水腫，術(shù)后第3天植片紅潤，水腫加重，角膜上皮生長，術(shù)后第5天，植片血管開始生長，水腫減輕，術(shù)后7～10天植片血管充盈，水腫消退，角膜逐漸透明。1個月后外觀基本如正常眼，術(shù)后2個月外觀正常，未見明顯手術(shù)瘢痕。隨訪觀察10個月～4年，1例復(fù)發(fā)，2例移植球結(jié)膜瓣未存活。251例(292眼)角膜透明，結(jié)膜平坦;14例(16眼)角膜殘留輕度云翳，與胬肉生長時間及復(fù)發(fā)有關(guān)。術(shù)后隨訪期間，所有患者術(shù)后無免疫排斥反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

翼狀胬肉(Ptergium)是一種慢性炎性反應(yīng)性病變，多在瞼裂斑的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，是一層纖維血管構(gòu)成的結(jié)締組織，好發(fā)于眼球鼻側(cè)球結(jié)膜。生活在近赤道部和戶外工作的人群發(fā)病率較高，可能與紫外線照射、煙塵等有一定關(guān)系。局部角膜緣干細(xì)胞受損，失去屏障作用可能也是發(fā)病基礎(chǔ)［1］。若翼狀胬肉生長較小，無明顯自覺癥狀時一般可無需治療。但當(dāng)病變接近角膜瞳孔區(qū)，引起角膜散光或直接遮擋瞳孔區(qū)而引起視力下降時則考慮手術(shù)治療。目前國內(nèi)治療翼狀胬肉的手術(shù)方法多種多樣，包括暴露角膜緣手術(shù)、單純結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、羊膜移植術(shù)、手術(shù)切除加抗代謝藥物，但都存在術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，同時取材較難，且價格昂貴，為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)，筆者采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療原發(fā)及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉。角膜緣干細(xì)胞(Stem Cell of Limbal Cornea)是角膜緣基底細(xì)胞中的部分細(xì)胞，其特征為分化程度低，增殖潛力大，細(xì)胞周期長，不對稱分裂［2］。角膜緣干細(xì)胞不僅是角膜上皮再生的來源，同時還是角膜與結(jié)膜之間的屏障，在修復(fù)損傷中維持著自身穩(wěn)定。原發(fā)和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉都是由于角膜緣干細(xì)胞缺乏或功能不良，角結(jié)膜屏障破壞。本組患者主要基于干細(xì)胞這種理論概念，在病變切除后取材于干細(xì)胞較多的角膜緣植片，為受損的角膜緣部提供健康干細(xì)胞，從根本上改善角膜上皮修復(fù)機制，防止胬肉復(fù)發(fā)。另外，自體角膜緣干細(xì)胞移植取材簡單、方便，術(shù)后免疫排斥反應(yīng)少，手術(shù)成功率高，但手術(shù)需要熟練的技巧，筆者的體會是取角膜緣組織非常重要，因筋膜組織可以易化結(jié)膜向角膜滑行生長，使翼狀胬肉術(shù)后容易復(fù)發(fā)，所以取結(jié)膜瓣時需分離結(jié)膜下筋膜組織，而且，若植片包含了筋膜組織，術(shù)后易發(fā)生移植片水腫、收縮、溶解、肉芽形成等并發(fā)癥，使手術(shù)失敗，尤其是在移植片對位不佳時更容易發(fā)生［3］。其次取移植片時應(yīng)作好標(biāo)記，移植縫合時區(qū)分好結(jié)膜瓣上皮層及筋膜組織面，并作與淺層鞏膜壁固定縫合，防止植片松動、滑脫，否則移植片將無法建立正常血供，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。

角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，比常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)方法具有降低術(shù)后復(fù)發(fā)、減少抗代謝藥物不良反應(yīng)的優(yōu)點，同時可減少患者精神痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，日后隨著干細(xì)胞研究逐步深入和普及，必將有更廣闊的發(fā)展和前景。

［1］葛 堅，起家良，崔 浩.眼科學(xué)(8年制)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:1.

［2］宋 琛，馬志中.眼科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1.

［3］王時力，張亞琴.自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉［J］. 中國實用眼科雜志，2003，21(2):333.