完全腹膜外腹腔鏡疝修補術212例臨床分析

曾高云，李 超，趙 芳 (新疆兵團農二師醫院外一科，新疆 庫爾勒 841000)

腹股溝疝是普外科常見疾病，自1887年Bassini首創加強腹股溝管后壁疝修補術以來，手術方式逐步在改進，隨著腹腔鏡技術的發展和功能學上微創外科理念［1］的深入，腹腔鏡技術逐漸應用到腹股溝疝修補術中。我院于2009年08月至2012年11月行完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)治療212腹股溝疝，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組212例腹股溝疝患者，其中單側腹股溝斜疝140例，單側直疝42例，雙側腹股溝斜疝19例，一側斜疝對側隱匿性斜疝11例;其中合并膽囊結石17例，合并腎囊腫2例，右側腹股溝疝有闌尾手術史7例;單側復發疝6例，其中1例為行充填式無張力疝修補術后復發。

1.2 手術方法:本組采用的是1993年Mckeman和Laws［2］報道的TEP的手術方法。212例患者行經腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術，同時行腹腔鏡膽囊切除術17例;行腹腔鏡腎囊腫去頂術2例(泌尿科醫生協同完成，未改變體位)。術前均留置尿管。在全身麻醉下于臍旁切20 mm切口至腹直肌前鞘，然后切開腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌至后鞘，紗布填塞止血片刻后，手指引導下于臍與恥骨聯合連線的中上1/3處置入一5 mm Troca，在手指引導下在臍與恥骨聯合連線的中下1/3處置入另一5 mm Trocar，沿腹直肌后鞘前間隙向下分離，縫合臍旁切口，防止漏氣，建立術野空間，分離時應注意辨認腹壁下動脈，分離出腹膜前間隙，辨認精索后剝離疝囊，在腹膜前間隙植入一3Dmax(中)補片，覆蓋整個肌恥骨孔，福愛樂醫用止血膠噴于手術創面，起止血和固定布片作用，術中未使用釘槍固定布片。

2 結果

212例TEP手術，200例手術成功，成功率94.3% ，中轉經腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(transabdominalpreperitoneal，TAPP)12例，術后均未使用鎮痛劑。術后并發癥陰囊血腫14例(6.6%)，經陰囊穿刺及紅外線理療均治愈。平均手術時間平均為(48±18)min，術后住院時間平均為(4.8±1.6)d。術后隨訪時間1～36個月，無疼痛不適感，無復發病例。

3 討論

Mckernan和Laws于1993年首次報道了完全避免進入腹膜腔的TEP技術。隨著腹腔鏡疝修補技術的發展，完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(TEP)逐漸被腹腔鏡外科醫師接受，該手術更接近功能學上微創外科。本組212例腹股溝疝，有5例因置人套管時刺破腹膜后無法游離腹膜外間隙，7例有闌尾炎手術史，中轉TAPP手術，其余手術均獲成功，成功率94.3% 。手術后常見并發癥為陰囊腫血腫，發生率6.6% ，考慮與術中游離疝囊，創面滲血有關，術中可靠止血可以減少其發生率。腹腔鏡腹股溝疝修補術作為一項新技術正逐漸被人們所接受，普遍認為其與傳統手術相比具有療效好、損傷小、恢復快、并發癥少和復發率低等特點。TEP手術的難度在于掌握腹腔鏡下腹股溝區的解剖結構和標志，手術的關鍵在于充分游離腹膜外間隙。我們的經驗是:①建立操作通道置入套管時，我們選擇臍旁20 mm切口，直視下分離腹直肌至后鞘，可用手指指引戳孔穿刺進入腹膜外間隙，避免穿刺失誤進入腹腔。TEP手術中分破腹膜是難免的，尤其是處在學習曲線的外科醫生，發現腹膜分破后，立即使用小紗布進行封堵，防止氣體過多過快進入腹腔，從容地使用操作鉗夾住封口進行結扎。如果破口過大，可以在臍下操作孔刺人腹腔氣腹針進行腹腔內減壓配合進行腹膜修補［3］。②游離腹膜外間隙時先向恥骨方向分離，恥骨及恥骨疏韌帶是TEP手術中最容易辨認的解剖標志，然后沿恥骨及恥骨疏韌帶向兩側分離，內側過中線，外側至髂前上棘，恥骨疏韌帶外方是腹壁下血管，應該絕對避免損傷，一旦出血術野不清手術操作將極其困難。③我們采用的是強生公司3Dmax成型補片，我們一般采用 3Dmax(中)布片，要求補片四周超出肌恥骨孔2.5～3 cm，下方要遮蓋恥骨、內側超過中線、外側超過斜疝內環口、上方應在聯合腱以上。修補雙側疝時，補片內側部分要相互重疊，補片要足夠大，覆蓋范圍要足夠廣，要同時覆蓋斜疝、直疝、股疝的發生部位，這是預防術后疝復發的關鍵。④補片鋪平后，提起疝囊近端，務必使補片位于疝囊前，以防疝囊穿入肌恥孔引起復發。⑤歐洲部分醫院應用Baxter膠粘合固定補片［4］，減少術后疼痛及復發。我們術中未使用釘槍，使用福愛樂醫用止血膠噴于手術創面，可防止手術出血、血腫、術后疼痛和神經感覺異常等并發癥［5］，還可簡化手術操作，降低費用，隨訪后并未發現疝復發。本組雙側疝行TEP，術中通過同一操作通道游離雙側腹膜外間隙，手術簡便易行，避免了傳統手術雙側切口，具有更大的優勢。腹腔鏡疝修補手術方法的選擇依賴于醫生的經驗水平、疝的類型和患者的病史。對于單純的易復性疝，TEP不進入腹腔，在腹膜前進行修補，是腹腔鏡治療腹股溝疝的最佳方法;對于突入陰囊的巨大疝和復發性疝采用TEP來修補時，要求手術者具有豐富的經驗，當分離疝囊困難時可改用TAPP;不能耐受全身麻醉或存在感染者是TEP手術的絕對禁忌證。

［1］趙青川，豐 帆.解剖學微創向功能學微創的轉變［J］.中華消化外科雜志，2012，11(1):35.

［2］Mekeman JB，Laws HI.Laparoscopie repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach［J］.Surg Endosc，1993，7(1):26.

［3］Schwab R，W illms A，Kruger A ，et al.Less chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair［J］.Hernia，2006，10(3):272.

［4］周少波，褚 亮，程 凱，等.免釘合補片經腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術治療腹股溝疝應用體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志·電子版，2012，6(1):58.

［5］劉忠誠，徐 建，王守光，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補手術難點及操作技巧［J］.中國微創外科雜志，2011，11(7):587.