貓抓病性淋巴結炎的臨床病理觀察并文獻復習

周俊才，李孟徽 (中國人民解放軍第206醫院，吉林 通化 134001)

貓抓病是由寵物(主要是貓、狗、鼠等)傳播的疾病，過去國內較少見，較少有文獻報道［1－4］。近年來，隨著養貓、養狗等寵物人數的增多，本病的發病率有增高的趨勢，國內報告的病例明顯增多［5－10］，但因對其認識不足，臨床上常不易診斷，易被漏診或誤診［9－10］。筆者在外檢遇到1例貓抓病性淋巴結炎，對其進行了臨床病理觀察、組織化學及免疫組織化學研究，并結合文獻探討該病的臨床病理特征、發病機理、診斷及鑒別診斷的問題，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 典型病例:患者，男，20歲，某部隊新兵。發現左腹股溝腫塊10 d，伴輕度之力、不適，于2012年1月24日入我院。查體:一般狀況尚好，體溫37.7℃，左側腹股溝可觸及一長徑約3.5 cm的橢圓形腫物，質較硬，周界較清，活動度較好，輕壓痛。血WBC 9.3×109/L，紅細胞沉降率21 mm/h。其余部位體檢及有關實驗室檢查未發現異常。臨床考慮為“結核性淋巴結炎”，為明確診斷于2012年1月30日手術切除腫物送檢病理。病理檢查見其淋巴結組織構象呈貓抓病性淋巴結炎改變，因此詳細追問病史而知患者于發病前2個多月在家鄉時被貓抓傷過左腳。

1.2 方法:標本經10%福爾馬林固定，常規制片，HE染色及W－S染色;同時用免疫組化 EnVision法檢測，所用試劑CD20、CD3、CD68均為單克隆性。試劑為DAKO公司產品。

2 結果

2.1 巨檢與光鏡檢查:①巨檢:結節狀腫物一個，3 cm×2.5 cm×2 cm，切面灰紅、暗紅色，局部可見細小的黃色顆粒。②光鏡:淋巴結結構存在，淋巴濾泡及副皮質區毛細血管后微靜脈增生，淋巴竇擴張，內含免疫母細胞、組織細胞、中性粒細胞。皮質區、副皮質區有多個微膿腫性肉芽腫性病灶。微膿腫由中性粒細胞和壞死的細胞碎片組成，呈星形或圓形結構。其周圍有增生的組織細胞和淋巴細胞，有的微膿腫周圍上皮樣組織細胞呈柵欄狀排列;有少數個別微膿腫周圍沒有明顯的組織細胞圍繞。微膿腫性肉芽腫間有較多漿細胞、免疫母細胞和纖維母細胞等。

2.2 組織化學W－S銀染色:見淋巴竇內和微膿腫周圍的組織細胞胞質內有呈黑色、短棒狀或顆粒狀的細菌。

2.3 免疫組化:在沒有明顯組織細胞包繞的微膿腫周圍，經免疫標記證實為較多的CD20陽性的T淋巴細胞和少數CD68陽性的組織細胞，外圍見CD3陽性的T淋巴細胞。在典型微膿腫性肉芽腫周圍，其上皮樣細胞顯示CD68陽性，其間夾有CD3陽性的T淋巴細胞散在分布，肉芽腫外圍有B淋巴細胞包繞。

3 討論

數十年來，曾懷疑病毒、立克次體、衣原體、革蘭氏陽性菌特別是衣原體是貓抓病的致病病原體，但一直無人證實。直到20世紀80年代Catchpole等用W－S銀染色才發現活檢淋巴結標本中有革蘭氏陰性短小棒狀桿菌，從而證實貓抓病由該細菌引起［11］。本例用W－S銀染色也證實了該菌的存在。

貓抓病性淋巴結炎的特征性病理改變是微膿腫性肉芽腫的形成。本例也是如此，但本例有的微膿腫周圍沒有明顯的組織細胞和纖維母細胞等增生圍繞，而是有較多CD20陽性的B淋巴細胞圍繞。與典型的微膿腫性肉芽腫相比，筆者認為這應是較早期的病變。這一點與有的作者描述的“早期為灶性肉芽腫性改變［12］，隨病變發展，病灶中心可形成呈星形或圓形的微膿腫，周圍上皮樣細胞和纖維母細胞呈柵欄狀排列”不同，而是符合Catchpole等和李甘地描述的“早期貓抓病以中性粒細胞為主的星形膿腫形成，稍后形成肉芽腫”［11－13］。葛霞等通過對26例貓抓病性淋巴結炎的病理觀察及免疫組化研究也證實了這一點［5］。

筆者根據對本例的研究及結合文獻推測貓抓病性淋巴結炎的發病機理為［5］:機體感染短小棒狀桿菌由損傷部位通過引流淋巴液到達局部淋巴結，B淋巴細胞和巨噬細胞受到抗原刺激后將抗原遞呈給T淋巴細胞，T淋巴細胞致敏后再次遇到抗原刺激而活化，產生細胞因子，細胞因子活化毛細血管后靜脈內皮細胞，吸引血流中的中性粒細胞及單核細胞外滲至局部組織引發炎性反應。中性粒細胞吞噬細菌，自身也變性壞死，同時造成局部組織損傷、細胞壞死，從而形成以中性粒細胞為主的微膿腫。此時患者可有發熱、食欲不振、乏力等全身癥狀。其后細胞因子作用于聚集的單核細胞，使其活化為具有殺傷功能和清除抗原能力的巨噬細胞。活化的巨噬細胞自身發生變化，轉變為上皮樣組織細胞，并增生包繞在微膿腫周圍形成微膿腫性肉芽腫。如抗原刺激持久存在，則巨噬細胞可長期活化并繼續分泌細胞因子和生長因子，使組織細胞和纖維母細胞明顯增生，后期造成組織纖維化。同時也證實貓抓病性淋巴結炎病變屬于細胞免疫反應。

貓抓病的臨床表現除局部淋巴結腫大外其他不典型，多在外傷后1～2周或數月發病［1－13］。可有輕度發熱、食欲不振、乏力等全身癥狀，少數可有皮膚斑丘疹、多形紅斑結節性紅斑和紫癜等，極少數可有腦炎、肺炎等表現。臨床上常誤診為淋巴結結核或淋巴瘤等，病理醫師常誤診為結核性或壞死性淋巴結炎等。隨著我國飼養寵物的人增多，本病的發生率在上升。對于本病的診斷，我們參照有關文獻結合本例分析認為有以下特點［1－13］:①青少年多見，多有貓等寵物抓傷或與之密切接觸史;②局部淋巴結腫大，多在相應部位皮膚外傷后l～2周或數月內發生。病程長短不一，數周至數月不等，無明顯的全身癥狀，就診時局部皮膚無明顯傷痕;③受累淋巴以前臂肘部、腋窩、腹股溝多見，僅有輕微疼痛。④淋巴結活檢除一般非特異性淋巴組織反應性增生外，其特征性病變為微膿腫性肉芽腫形成;⑤W－S銀染色于淋巴竇及微膿腫周圍的巨噬細胞內可見細菌。而診斷的關鍵在于將淋巴結的組織病理學特征與臨床病史相結合。

貓抓病性淋巴結炎主要需與以下病變鑒別:①組織細胞壞死性淋巴結炎:本病多見于女性青壯年，患者多有較高發熱和白細胞下降，以頸部淺表淋巴結多見，且伴有疼痛和壓痛。病理特點是淋巴結皮質區或副皮質區近被膜處出現大小不一的凝固性壞死灶，壞死灶周圍增生的細胞是T淋巴細胞和吞噬碎片的組織細胞，而且壞死區呈大片分布，無中性粒細胞浸潤，不形成膿腫。②結核性淋巴結炎:本病常是上皮樣細胞為主，夾以少數朗罕氏巨細胞為特征，若有壞死，多為紅染顆粒狀的干酪樣壞死，而無中性粒細胞和壞死細胞碎片。③性病淋巴肉芽腫:本病的淋巴結病變與貓抓病的淋巴結變化十分相似，難以區別，均以星形膿腫伴肉芽腫形成為特點。兩者區別關鍵在于病史。本病多見于熱帶及溫帶地區，我國較少見，主要通過兩性接觸傳播，患者多有在生殖器部位發生丘疹(初感灶)的病史。其他還有化膿性淋巴結炎、淋巴瘤、結節病、淋巴結梅毒和淋巴結麻風等各有其特點，可資鑒別。

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