低位直腸癌保肛術65例治療體會

李英鋒，尹同治，楊 瀟 (湖北省潛江市中心醫院普外科，湖北 潛江 433100)

近年來，由于雙吻合器的應用，使低位直腸癌的保肛手術成功率逐漸提高，但是由于價格較高，在基層醫院和經濟不發達地區廣泛開展有一定的困難。2008年1月～2012年12月，我院使用荷包縫合鉗替代直線型吻合器，配合管型消化道吻合器統一對65例低位直腸癌患者按TME要求行保肛術，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組65例中男36例，女29例;年齡41～77歲，平均62歲。腫瘤下緣距肛緣5～7 cm之間，無腸梗阻病例，所有患者均經手術和病理確診。按Dukes分期:A期14例(21.5%)，B期23例(35.4%)，C期28例(43.1%)。

1.2 手術方法:患者取截石位，下腹正中切口左側繞臍或者下腹左側旁正中切口進腹。常規探查腹腔，以無瘤技術要求保護術野和切口。解剖出腸系膜下動脈、靜脈起始部，剔除其周圍脂肪組織和淋巴組織，按TME要求向下游離至腫瘤遠側3～4 cm，并保留盆腔自主神經。用荷包縫合鉗在距離腫瘤遠側2～3 cm處鉗閉直腸，用可曲式荷包縫合針完成荷包縫合。切斷腸管，移去標本。檢查結腸末端，若血運好，結腸系膜無張力，完成荷包縫合，并置入管型吻合器抵釘座，收緊、結扎荷包縫合線備用。充分擴肛后，從肛門緩慢插入管型消化道吻合器完成吻合。取出吻合器后檢查腸管上、下切除圈是否完整，充分清洗，經會陰于骶前放置引流管，關閉盆底腹膜。

2 結果

本組65例均用荷包縫合鉗閉合直腸殘端，切割吻合均較滿意，腸管上、下切除圈均完整，所有切緣均無腫瘤殘留。本組未做預防性結腸造口，無死亡病例。術后發生吻合口出血1例(1.5%)，術后24 h從肛門排出鮮紅色血便約500 ml，保守治療出血停止;吻合口漏2例(3.1%)，漏出物局限于骶前間隙，無發熱和腹膜刺激征象，保守治愈。

3 討論

隨著對低位直腸癌生物學特征的不斷深入研究，其浸潤及淋巴結轉移規律已逐步證實，在低位直腸癌中選擇合適病例行保肛術是可以達到根治的目的。有學者指出，術前放化療可以提高低位直腸癌的局部控制率和保肛手術比率，已成為直腸癌綜合治療標準方案［1］。使用雙吻合器技術，使殘端直腸的處理更簡單、方便和可靠，因而使低位直腸癌保肛率也得到了進一步提高［2］。但同時使用兩種一次性吻合器材價格昂貴，在基層醫院和經濟不發達地區廣泛開展有一定的困難。使用荷包縫合鉗代替直線型吻合器，只需消耗一根荷包縫合線即可，較雙吻合器技術更經濟，且簡單、安全。

據文獻報道，由于雙吻合器的應用，加上TME手術原則，低位直腸癌的保肛率在不斷提高，但其仍有一定的復發率［3］。因此，筆者認為，不管是雙吻合器的應用，還是使用荷包縫合鉗代替直線型吻合器，行低位直腸癌保肛手術，均應該掌握嚴格的手術指征:①直腸腫瘤下緣距肛緣≥5 cm;②早期直腸癌局限于腸壁內，其直徑＜3 cm;③術前直腸指診腫瘤可推動或者不固定，腫瘤侵犯腸壁范圍不到1周;④術前檢查(包括腔內超聲或MRI)區域淋巴結無明顯腫大，或者是有腫大的淋巴結，但無融合成團的淋巴結，否則，必須先做術前輔助放療和化療，或者放棄保肛手術。

在使用荷包縫合鉗替代直線型吻合器，配合管型消化道吻合器行低位直腸癌保肛術時，應注意的幾個技術問題:①嚴格按照TME要求行直腸系膜全切除術;②在上荷包縫合鉗前，鉗夾平面以下的直腸殘端要充分游離，減少帶系膜直腸的厚度與寬度，有利于鉗葉能完整有效的夾閉殘端直腸，并使管型消化道吻合器完成有效的切割與吻合;③認真選擇吻合器的大小，選用與結腸口徑相匹配的吻合器十分重要，原則上宜偏大不宜偏小;④穿荷包縫合針時，要注意保護，切勿使針尖刺傷盆壁和骶前血管;⑤要確保吻合口血供良好和吻合口無張力;⑥吻合完畢退出吻合器時，要緩慢小心，切忌粗暴，并常規檢查腸管上、下切除圈是否完整。若發現異常，及時修補吻合口。

筆者與張文勇等觀點一致，認為與雙吻合器低位前切除比較，用荷包縫合鉗替代直線型吻合器，配合管型消化道吻合器行低位直腸癌保肛時，在降低吻合口漏發生率方面，更具有優勢［4］。因為在雙吻合器中，往往實行的是端側吻合與部分端端吻合并舉，其吻合口存在吻合釘重迭的三角區，吻合口呈Q型，吻合口范圍增大，吻合口血供較差，吻合口漏的發生也可能增加。而應用荷包鉗的吻合，是采用雙荷包的端端吻合，使吻合口成為一個規則的圓形吻合口，避免了上述問題的發生。

［1］Bosset JF，Collette L，Calais G，et al.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer［J］.N Engl J Med，2006，355(11):1114.

［2］王崇樹，魏壽江，石 剛，等.荷包縫合鉗代替直線型吻合器行直腸癌低位保肛術［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(3):264.

［3］崔 龍.低位直腸癌手術方式的選擇［J］.外科理論與實踐，2010，15(2):96.

［4］張文勇，陳樹群，伍傳新.荷包鉗在低位直腸癌根治術中的應用［J］. 實用醫學雜志，2006，22(10):1181.