急性心肌梗死并發(fā)心律失常的急救護(hù)理

萬良明 (四川省攀枝花市鹽邊縣漁門中心衛(wèi)生院，四川 攀枝花 617109)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)指因冠脈血流供應(yīng)嚴(yán)重不足而使心肌缺血、缺氧所致的部分心肌急性壞死，在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。心律失常是AMI最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生搶救成功率低，猝死率很高。我科對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，對(duì)并發(fā)心律失常的患者展開積極的搶救及護(hù)理措施，取得了很好的療效。對(duì)過去的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)心律失常發(fā)病特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我科2010年1月～2012年6月收治的急性心肌梗死并發(fā)心律失常患者，共60例，其中男42例，女18例;年齡26～82歲，平均(45.12 ±18.90)歲。其中室性心律失常46例(室性期伴收縮26例，室性心動(dòng)過速12例，室顫8例)，竇性心動(dòng)過緩9例，房室傳導(dǎo)阻滯5例。所有患者均符合WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后立即入住監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，按照病情進(jìn)行改善心肌缺血、抗心律失常治療。

1.2 護(hù)理方法:由于AMI并發(fā)心律失常發(fā)病迅速、病死率高，作為醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)病患進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)及早發(fā)現(xiàn)疾病的征象，提供及時(shí)、正確、積極的治療，關(guān)鍵需做到以下幾點(diǎn)。

1.2.1 對(duì)所有患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，配備齊全的急救器械和藥物:對(duì)所有患者進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)測，在72 h內(nèi)配備專人看護(hù)，密切觀察并記錄心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常立即呼叫值班醫(yī)生。要求護(hù)士熟練掌握各種異常心電圖的特點(diǎn)，能初步判斷患者病情。配備齊全的搶救設(shè)備(除顫儀、呼吸機(jī)等)及各種心律失常、心力衰竭、心源性休克、促進(jìn)心肌代謝的藥物等，并定時(shí)檢查，確保設(shè)備運(yùn)行正常和藥物配備充分。

1.2.2 發(fā)現(xiàn)AMI患者并發(fā)心律失常的監(jiān)護(hù):如發(fā)現(xiàn)患者心電圖顯示發(fā)生心律失常，立即要求患者平臥，給予吸氧治療(4～6 L/min以改善心肌缺氧狀況)，10 min/次監(jiān)測血壓和心率變化，并立即采取檢查電解質(zhì)、心肌酶、凝血4項(xiàng)，同時(shí)確保患者靜脈通路通暢，使搶救藥物能夠順利輸入。呼叫醫(yī)生，開通急性冠脈綜合征綠色通道，給予波立維、阿司匹林口服，轉(zhuǎn)CCU給予抗心律失常治療，輸入鎮(zhèn)靜止痛、改善循環(huán)和營養(yǎng)心肌的治療藥物。

1.2.3 嚴(yán)密觀察病情變化:對(duì)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測，如發(fā)現(xiàn)多源性室早搏、頻發(fā)性室早搏、連發(fā)性室早搏通常預(yù)示著心室顫動(dòng)，應(yīng)積極配合醫(yī)生開展搶救。行200～300 J非同步電擊除顫，同時(shí)糾正低氧血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂;并根據(jù)病情給予利多卡因、可達(dá)龍、腎上腺素靜脈注射后再進(jìn)行電擊除顫。仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)多源性室性期前收縮、頻發(fā)性室性期前收縮、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)警惕心室顫動(dòng)或心搏停止的發(fā)生，應(yīng)及早用藥，以免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。如發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備配合醫(yī)生安裝起搏器。

1.2.4 預(yù)防腦損傷和腎功能衰竭:心律失常發(fā)生時(shí)由于患者的心臟收縮功能減少，大腦缺血缺氧，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、呼吸暫停、抽搐等。此時(shí)應(yīng)采用冰袋進(jìn)行頭部降溫處理，防止腦細(xì)胞受損，同時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸暢通。如發(fā)現(xiàn)呼吸停止，立即行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予藥物治療及持續(xù)胸外按壓。

心臟驟停及反復(fù)的室顫引起的循環(huán)中斷也會(huì)導(dǎo)致腎臟缺血缺氧而引起腎功能損害，因此因留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量，當(dāng)尿量＜30 ml/h時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的腎功能進(jìn)行檢查，以防腎衰發(fā)生。

1.3 觀察統(tǒng)計(jì)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)60例急性心肌梗死患者的發(fā)病時(shí)間，分為以下4個(gè)區(qū)段:AMI發(fā)生后1～6 h;AMI發(fā)生后6～12 h;AMI發(fā)生后12～18 h;AMI發(fā)生后18～24 h;AMI發(fā)生后24 h。尋找心律失常的高發(fā)期，為AMI患者的監(jiān)護(hù)提供可靠依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0軟件，對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 搶救成功率及死亡率、后遺癥:55例患者搶救成功經(jīng)過細(xì)心護(hù)理后痊愈出院，搶救成功率為91.67%。3例患者搶救不成功死亡，2例患者搶救后發(fā)生急性腎功能衰竭導(dǎo)致死亡。

2.2 心律失常發(fā)病時(shí)間統(tǒng)計(jì):統(tǒng)計(jì)60例患者的心律失常發(fā)病時(shí)間，AMI發(fā)生后1～6 h，5例發(fā)生心律失常，占總?cè)藬?shù)的8.33%;AMI發(fā)生后6～12 h，23例發(fā)生心律失常，占總?cè)藬?shù)的38.33%;AMI發(fā)生后12～18 h、18～24 h及 24 h之后分別有12例、11例、9例發(fā)生心律失常，分別占總?cè)藬?shù)的20.00%、18.33%和 15.00%。

可以發(fā)現(xiàn)85.00%的患者在急性心肌梗死發(fā)生后24 h內(nèi)發(fā)生心律失常，其中6～12 h發(fā)病的人數(shù)最多，其余9例也均在72 h內(nèi)發(fā)病。因此得出結(jié)論，AMI并發(fā)心律失常的高發(fā)期為AMI發(fā)生后72 h內(nèi)，應(yīng)特別注意24 h內(nèi)的監(jiān)護(hù)。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平的日益升高，肥胖人群數(shù)量也越來越多，而肥胖是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因。急性心肌梗死的基本病因又是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因此AMI的發(fā)患者口存在逐年升高的趨勢，嚴(yán)重危害中國人的身體健康。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)造成管腔狹窄引起心肌供血不足，粥樣斑塊破潰引起冠狀動(dòng)脈完全閉塞，及重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升等引起心肌需氧需血量猛增等，都會(huì)引起心肌嚴(yán)重急性缺血，就會(huì)引發(fā)心肌梗死。在AMI發(fā)生后，兒茶酚胺分泌過多會(huì)使心肌交感神經(jīng)興奮，加快鈣介導(dǎo)的慢離子流的反應(yīng)傳導(dǎo)等，引發(fā)心律失常［1-3］。

心律失常發(fā)生后人體血流動(dòng)力學(xué)改變，心輸出量顯著減少，使腦、肝、腎等重要器官受到損，進(jìn)而危及患者的性命。另外由此引發(fā)的室顫和心室停搏會(huì)導(dǎo)致患者猝死。因此，AMI并發(fā)心律失常的搶救尤為重要。我科護(hù)士對(duì)AMI患者進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告并協(xié)助醫(yī)生展開積極救治，取得了較高的搶救成功率［4-6］。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)變化、做好預(yù)防腦損傷和腎功能衰竭，細(xì)心的監(jiān)護(hù)也一定程度降低了死亡率。對(duì)60例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AMI患者并發(fā)心律失常的時(shí)間在AMI發(fā)生后24 h，而6～12 h為最高峰。因此護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意剛?cè)朐旱腁MI，配備專人看護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即呼叫醫(yī)生。

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