《難經(jīng)》診察常脈的原則和方法探微

魯明源

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

《難經(jīng)》倡導(dǎo)“獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇”的脈診方法，遵循“法天地、則陰陽(yáng)”的原則，對(duì)人之常脈進(jìn)行了詳盡的理論闡發(fā)和細(xì)致入微的體察，形成了富有特色的常脈辨識(shí)技術(shù)。本文就《難經(jīng)》診察常脈的基本原則與方法予以探討。

1 宗法天地人 劃分三部與九候

脈診是中醫(yī)最具特色的診法，學(xué)者普遍認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所論“寸口”并無(wú)尺部，其“尺寸”之“寸”是指寸口脈診處，而“尺”則是指尺膚而言。

《難經(jīng)·十八難》提出：“三部者，寸關(guān)尺也。九候者，浮中沉也。”獨(dú)辟蹊徑，倡導(dǎo)“獨(dú)取寸口”，更新三部九候，取代了《內(nèi)經(jīng)》遍診全身的三部九候法、寸口人迎切脈法等脈診方法，明確地將寸口脈分成寸、關(guān)、尺三部，以對(duì)應(yīng)候察人體上、中、下三部。

“關(guān)”在《內(nèi)經(jīng)》中是脈的現(xiàn)象或是脈名[1]。在《難經(jīng)》中則是尺與寸的分界錢(qián)。以橈骨莖突內(nèi)側(cè)為關(guān)，關(guān)前為寸，關(guān)后為尺。在脈診的指力運(yùn)用方面，概要分為浮、中、沉，分別對(duì)應(yīng)皮膚血脈、肌肉、筋骨三個(gè)層面。

《難經(jīng)》寸關(guān)尺和浮中沉三部九候劃分的理論依據(jù)是取法天地陰陽(yáng)，是將寸口脈與天地人“三才”取象比類(lèi)的結(jié)果。由于符合中醫(yī)天人相應(yīng)的理論原則，為后世尊奉和沿用。

2 以關(guān)界陰陽(yáng) 長(zhǎng)度為一寸九分

《難經(jīng)·二難》首次明確了寸關(guān)尺的長(zhǎng)度，指出：“尺寸者，脈之大要會(huì)也……故陰得尺內(nèi)一寸，陽(yáng)得寸內(nèi)九分，尺寸終始一寸九分。”從字面上理解，正常脈象的長(zhǎng)度為一寸九分，歷代醫(yī)家對(duì)此多有探討，也多有分歧。正如楊玄操在《難經(jīng)》注中說(shuō)：“寸關(guān)尺之位，諸家所撰，多不能同……”并引皇甫謐脈訣云：“以掌后三指為三部，一指之間為六分。三部凡一寸八分。”引王叔和脈訣云：“三部之位，輒相距一寸，合為三寸。”丹波元簡(jiǎn)的《脈學(xué)輯要》則認(rèn)為：“脈法縮三部于兩寸。”

筆者認(rèn)為，對(duì)于脈診的長(zhǎng)度問(wèn)題的探討，必須要從醫(yī)學(xué)與文化兩個(gè)方面予以分析。從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講，寸口脈的長(zhǎng)度大約是兩寸，但中醫(yī)診斷具有只定性、不定量的特點(diǎn)，所以根據(jù)個(gè)體差異應(yīng)該有一定范圍的變動(dòng)，可以為兩寸，也可以是一寸九分、一寸八分或者兩寸一分。至于為什么《難經(jīng)》要選擇一寸九分標(biāo)定寸口脈的長(zhǎng)度，則必須從文化的角度分析。依據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，寸為陽(yáng)、尺為陰，寸口長(zhǎng)度的界定也遵循陰陽(yáng)的基本原則。滑壽認(rèn)為：“老陰之?dāng)?shù)終于十，故陰得尺內(nèi)之一寸；老陽(yáng)之?dāng)?shù)極于九，故陰得寸內(nèi)九分。”所以，《難經(jīng)》很自然地選擇了一寸（十分）與九分這種奇偶數(shù)字的組合，這一選擇的目的與其說(shuō)是用于嚴(yán)格限定脈診長(zhǎng)度，還不如說(shuō)是要寓義陰陽(yáng)的關(guān)系。

如此看來(lái)，后世對(duì)于寸口長(zhǎng)度過(guò)于“嚴(yán)格”的界定和爭(zhēng)議主要源于對(duì)《難經(jīng)》文化內(nèi)涵的不理解。所以，臨床診脈的長(zhǎng)度可以適度“模糊”，一般以中指定關(guān)，然后用示指在關(guān)前定寸，用環(huán)指在關(guān)后定尺，并根據(jù)患者手臂長(zhǎng)短與醫(yī)生手指粗細(xì)來(lái)調(diào)整布指的疏密即可。

3 五行更相生 每部脈各有四經(jīng)

《難經(jīng)·十八難》謂：“脈有三部，部有四經(jīng)。”寸關(guān)尺三部，每部各主表里兩經(jīng)，左右合計(jì)各有四經(jīng)，將經(jīng)脈及其所屬臟腑嚴(yán)謹(jǐn)?shù)胤峙溆诟鞑俊?/p>

從哲學(xué)角度分析，寸口脈以“關(guān)”為界一分為二，是從“太極”而分為“兩儀”，每部脈各配屬四經(jīng)，則由“兩儀”而演化為“四象”。寸關(guān)尺三部與臟腑經(jīng)脈的配合關(guān)系，則皆以五行相生為序，左右循環(huán)：手太陰肺為“華蓋”，治右，配右手寸部，大腸腑隨之；足少陰腎，位于下焦，配于左尺，膀胱腑隨之，居左，乃陰陽(yáng)循環(huán)相生之意；厥陰肝木由腎水滋生，不能遠(yuǎn)水，配屬左關(guān)，膽腑隨之；手少陰心屬君火生于木，火炎上故配于左寸，小腸腑隨之；手厥陰心包、少陽(yáng)三焦相火，君上臣下，配屬右尺。脾胃俱為土，由相火代君火行令而生，位居中宮，配于右關(guān)。

這種配屬次序體現(xiàn)了子母相生互養(yǎng)，循環(huán)相資的五行推衍觀(guān)點(diǎn)。同時(shí)，脈的左右排列也暗含八卦之位，左手寸、關(guān)、尺，屬離、巽、坎卦；右手寸、關(guān)、尺，屬兌、艮、震位，且左寸、左尺又是乾、坤卦之所在，正合四象八卦之義[2]。

4 依據(jù)浮中沉 甄別五臟之常脈

五臟之脈不僅見(jiàn)于不同的部位，而且其脈象搏動(dòng)層次的深淺也與其固有的生理特性相應(yīng)。《難經(jīng)·四難》說(shuō)：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間脾受谷味也，其脈在中。浮者，陽(yáng)也，沉者，陰也，故曰陰陽(yáng)也。”“浮而大散者，心也；浮而短澀者，肺也”；“牢而長(zhǎng)者，肝也；按之濡，舉指來(lái)實(shí)者，腎也；脾者中州，故其脈在中，是陰陽(yáng)之法也”。

因?yàn)樾姆尉佑谏辖箤訇?yáng)，肝腎居于下焦屬陰，脾居中焦，為陰陽(yáng)之輸轉(zhuǎn)。《難經(jīng)》據(jù)臟腑陰陽(yáng)之理立論，認(rèn)為心肺之常脈見(jiàn)于寸而俱浮，然心為“陽(yáng)中之陽(yáng)”，其脈浮而有散越外趨之勢(shì)，肺為 “陽(yáng)中之陰”，其脈浮而短澀。腎肝之常脈見(jiàn)于尺而俱沉，但肝為“陰中之陽(yáng)”，脈象牢而長(zhǎng)；腎為“陰中之陰”，脈象按之濡，舉指有如石之感。脾脈則見(jiàn)于關(guān)，在浮沉之間。所以，《難經(jīng)》將脈象浮、中、沉三候與五臟陰陽(yáng)屬性相結(jié)合測(cè)度五臟常脈層次，使五臟脈象診察更有針對(duì)性。

5 菽重權(quán)輕重 厘定脈診之指力

《難經(jīng)》以脈象的浮、中、沉三候厘定五臟常脈層次，探測(cè)病位及邪之淺深，為了準(zhǔn)確標(biāo)定不同層次脈法指力的輕重，又創(chuàng)造性地用菽（豆）的重量對(duì)脈診的指力予以客觀(guān)化描述。《難經(jīng)·五難》曰：“初持脈如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來(lái)疾者隊(duì)，腎部也。故曰輕重也。”

切按脈搏時(shí)手指用力一般是先輕后重。開(kāi)始觸按脈搏時(shí)，指力約與三粒豆的重量相當(dāng)，即輕觸皮毛，測(cè)肺之常脈；稍加用力至相當(dāng)于六粒豆子的重量，按到血脈，測(cè)心之常脈；用力與九粒豆重相當(dāng)，觸按至肌肉，測(cè)脾臟之脈；指力加大與十二粒豆重相當(dāng)，即按壓到筋，測(cè)肝臟脈象；重按到骨，感覺(jué)脈跳，輕抬手指脈搏有力，則為腎臟常脈。約言之，用力在皮毛、血脈者，為浮脈；用力較大，在肌肉者，為中取之脈；重按到筋骨始得之脈，屬沉脈。這也是后世所謂寸、關(guān)、尺三部，浮、中、沉三候之立論基礎(chǔ)。

可見(jiàn)，經(jīng)文對(duì)脈診指力的運(yùn)用，不滿(mǎn)足于浮、中、沉的模糊描述，而是進(jìn)行了更為細(xì)化的定量（不同菽重）與定位（筋脈肉皮骨）相結(jié)合的闡述。這種準(zhǔn)確細(xì)膩和相對(duì)客觀(guān)化的描述，非常切合臨床實(shí)用。

6 氣血應(yīng)天時(shí) 三陰三陽(yáng)有王脈

古人用甲子計(jì)時(shí)，以冬至為起始，六十日為階段推算自然界陰陽(yáng)之氣的盛衰變化：冬至后的第一個(gè)甲子日以后少陽(yáng)氣旺，第二個(gè)甲子日后陽(yáng)明氣旺，第三、四、五、六個(gè)甲子日以后依次是太陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰氣旺之時(shí)。以上六氣各旺六十日，共三百六十日，為一年。

依據(jù)天人相應(yīng)的道理，人體的氣血會(huì)隨著自然界三陰三陽(yáng)的變化而在脈象上有所反應(yīng)，即不同時(shí)段的“王脈”。所以《難經(jīng)·七難》曰：“經(jīng)言少陽(yáng)之至，乍小乍大，乍短乍長(zhǎng)；陽(yáng)明之至，浮大而短；太陽(yáng)之至，洪大而長(zhǎng)；太陰之至，緊大而長(zhǎng)；少陰之至，緊細(xì)而微；厥陰之至，沉短而敦。此六者……皆王脈也。”

王脈，即“旺脈”。少陽(yáng)氣旺，陽(yáng)氣初生，進(jìn)退無(wú)時(shí)，脈象忽小忽大，忽長(zhǎng)忽短；陽(yáng)明氣旺，陽(yáng)氣外趨但未盛，故脈雖浮大而短；太陽(yáng)當(dāng)旺，陽(yáng)氣大盛，其脈滔滔搏指而脈體較長(zhǎng)；太陰氣旺，余陽(yáng)將收，陰氣始萌，脈雖盛大但有收緊之勢(shì)；少陰氣旺，陽(yáng)衰陰盛，陽(yáng)氣入藏，脈象緊而細(xì)弱微小；厥陰氣旺，陰氣至盛，陽(yáng)氣蘊(yùn)育，脈沉短但應(yīng)指有厚重之感。

三陰三陽(yáng)“王脈”也是構(gòu)成人之常脈的一部分，診脈不可不知。

7 五臟合四時(shí) 弦鉤毛石兼胃氣

氣血應(yīng)于天時(shí)表現(xiàn)為三陰三陽(yáng)的“王脈”，五臟也可應(yīng)于四時(shí)的變化而呈現(xiàn)出不同季節(jié)的脈象特征。《難經(jīng)·十五難》曰：“經(jīng)言春脈弦，夏脈鉤，秋脈毛，冬脈石……弦、鉤、毛、石者，四時(shí)之脈也。”

五臟之氣應(yīng)四時(shí)變化，分別出現(xiàn)“春脈微弦”，“夏脈微鉤”，“秋脈微毛”，“冬脈微石”，“脾者，中州也，其平和不可得見(jiàn)，衰乃見(jiàn)耳”等常脈，即五臟四季的旺脈。然四時(shí)正常脈象皆要“以胃氣為本”，說(shuō)明正常脈象既要有臟氣的節(jié)令特征——弦、鉤、毛、石，又應(yīng)兼有胃氣的特征，即和緩滑利，節(jié)律均勻。

總之，五臟常脈要隨四時(shí)而動(dòng)，又要以胃氣為本，胃氣的有無(wú)、多少是判斷常脈與病脈、死脈的重要標(biāo)志。

8 元?dú)鉃楦?診察于尺部沉候

《難經(jīng)》重視元?dú)獾淖饔茫峨y經(jīng)·十四難》指出：“人有元?dú)猓手凰馈！薄峨y經(jīng)·八難》說(shuō)：“腎間動(dòng)氣也……一名守邪之神。”《難經(jīng)·三十六難》云：“命門(mén)者，諸神精之所舍。”強(qiáng)調(diào)元?dú)馐峭苿?dòng)生理機(jī)能，抗御邪氣和維護(hù)健康的根本，可以通過(guò)脈診候察元?dú)獾氖⑺ァ?/p>

對(duì)于元?dú)獬涫⒌恼Ｃ}象，《難經(jīng)·十四難》說(shuō)：“人之有尺，譬如樹(shù)之有根”，“脈有根本，人有元?dú)狻薄Ｒ驗(yàn)槟I間動(dòng)氣為元?dú)猓竽I為腎，右腎為命門(mén)，皆在下焦，所以元?dú)獾暮虿觳课辉谟诔卟浚笫罁?jù)此將尺脈視為根脈。

尺部的正常脈象當(dāng)沉取得之，故元?dú)庠\于沉候，須按之至骨。沉取之，若尺脈和緩有力則元?dú)獬涫ⅲ怀呙}不絕則元?dú)猹q在，生機(jī)尚存；尺中脈絕，則元?dú)鈹〗^，病勢(shì)危重。

9 男女當(dāng)有別 尺脈恒弱與恒盛

《難經(jīng)》論人之常脈，既強(qiáng)調(diào)共性規(guī)律，也注重個(gè)性差異。男女性別不同，其脈象表現(xiàn)也各有特征。《難經(jīng)·十九難》曰：“經(jīng)言脈有逆順，男女有恒……故男脈在關(guān)上，女脈在關(guān)下，是以男子尺脈恒弱，女子尺脈恒盛，是其常也。”

人體男為陽(yáng)，女為陰；脈位寸為陽(yáng)，尺為陰。男子為陽(yáng)體，陰偏不足，脈盛在寸脈，弱在尺脈，故男子以“尺脈恒弱”為特征。女子為陰體，陽(yáng)偏不足，脈盛在尺部，弱在寸部，即女子以“尺脈恒盛”為特征。

男女正常脈象特征能反映其各自的生理傾向，若男得女脈，或女得男脈，皆為陰陽(yáng)失和而為病。

10 結(jié)語(yǔ)

《難經(jīng)》立足整體觀(guān)念，取法陰陽(yáng)五行，對(duì)“獨(dú)取寸口”診察人之常脈的方法進(jìn)行了系統(tǒng)論述，主要包括寸關(guān)尺的劃分、寸口脈的長(zhǎng)度、三部脈的臟腑經(jīng)脈配屬、五臟常脈的層次、指力輕重的運(yùn)用、三陰三陽(yáng)王脈、四時(shí)五臟脈象特征、元?dú)獾暮虿旆椒ㄒ约澳信}象的區(qū)別等九個(gè)方面。這些細(xì)致入微的脈學(xué)理論和簡(jiǎn)潔實(shí)用的診脈技術(shù)是《難經(jīng)》最有代表性的學(xué)術(shù)成就，故被譽(yù)為“脈學(xué)之宗”，應(yīng)該得到研究者的充分重視并在臨床推廣應(yīng)用。

11 參考文獻(xiàn)

[1]劉艷,李毅.初探《難經(jīng)》對(duì)脈學(xué)的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn).長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，22（4）：1

[2]楊毓雋.試析《難經(jīng)》對(duì)“寸口診法”的研討與貢獻(xiàn).天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，14（1）：4