從風邪論治慢性腰痛芻議——附驗案3則

沈仕偉

（玉環縣人民醫院，浙江 玉環 317600）

腰痛是指因外感、內傷或挫閃導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證[1]，好發于中青年。西醫學的腰肌勞損、棘上棘間韌帶損傷、腰椎間盤突出癥等可參照腰痛來治療。筆者從寒濕、瘀血、腎虛和濕熱辨證論治，運用甘姜苓術湯、身痛逐瘀湯、青娥丸等，療效常不令人滿意，后從風邪論治，運用小續命湯加減治療，療效頗佳。

1 風邪引起腰痛的理論基礎

《諸病源候論·腰背病諸候》非常重視風邪的致病因素。如腰痛候云：“腎主腰腳，腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也”；久腰痛候云：“腎虛受於風邪，風邪停積於腎經，與血氣相擊，久而不散，故久腰痛”；腰腳疼痛候云：“腎氣不足，受風邪之所為也。勞傷則腎虛，則受於風冷，風冷與真氣交爭，故腰腳疼痛”。均強調了腎虛感受風邪后導致久腰痛或腰腳痛的病機。《金匱翼》在腰痛篇下亦云：“風虛腰痛者，腎虛而風冷乘之也，其盡脈虛浮而痛多抽掣，或拘急且酸，而上連脊背。”《醫宗金鑒·雜病心法要訣》腰痛篇在闡述風邪導致腰痛的治療時云：“風痛無常掣引足，經虛當用寄生痊，經實非汗不能解，續命湯加牛杜穿。”“風痛無常掣引足”說明風邪導致腰痛的特點是疼痛無定處，且疼痛牽引下肢，這正好與腰椎間盤突出癥引起坐骨神經痛出現下肢的放射痛一致。且慢性腰痛病人常是急性發作前來就診，多為彎腰持物不慎誘發，且疼痛較急，與風邪“善行而數變”吻合。

2 小續命湯治療腰痛的理論來源及運用要點

風邪引起的腰痛運用小續命湯治療，除了《醫宗金鑒》有此論述外，《張氏醫通》在腰痛篇下亦云：“風痛者，脈浮，或左或右，痛無定處，牽引兩足，小續命湯加減。”《證治準繩》亦有“風傷腎而痛”運用小續命湯治療的記載，并引用《三因方》云：“小續命湯加炒去皮桃仁，治風腰痛最妙。”

小續命湯出自孫思邈的 《備急千金要方》，為《備急千金要方·諸風第二》下第一張方，用來治療卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能言等，藥物組成為：麻黃、杏仁、桂心、芍藥、人參、甘草、川芎、防風、防己、黃芩、附子、生姜。《醫宗金鑒》的小續命湯組成稍有不同，方中無生姜，但有當歸。筆者在臨床中用的是《醫宗金鑒》記載的小續命湯。辨證要點為腰部酸脹痛或脹痛，伴或不伴下肢疼痛或麻木，可無游走疼痛，虛人亦可用，因為小續命湯為“不令人虛方”，其藥物組成已蘊含扶正祛邪之意。此方在歷代均被推崇為治風第一方，汪昂稱“古今風方多從此方損益為治”，用后不禁感嘆古方小續命湯的神效。

在小續命湯的使用過程中，筆者根據腎虛感風邪的病機，加入續斷、杜仲補益肝腎，再參照《醫宗金鑒·痹病總括》下小續命湯的加減法：如有游走性疼痛，倍用防風；疼痛較甚者，倍用炮附子；腰部重著，倍用防己；下肢麻木者，加用葛根和白芷；脈虛，體倦乏力者，加入少量黃芪；若汗多，則去麻黃；平素大便溏薄者，去防己；熱象明顯去附子，加石膏；寒象明顯去黃芩，加用干姜。同時《醫宗金鑒》云：“經實非汗不能解”，即腰痛用小續命湯發汗后才解。據筆者臨床觀察，小續命湯雖有麻黃、桂枝等辛溫解表藥，但患者服后并無出汗情況。部分患者服后會出現一些不適癥狀，主要為消化道癥狀如胃脘飽脹、泛酸、胃納減退等，亦有患者訴服后影響睡眠，若改為日間服可避免，且停藥后可消失。

3 驗案舉隅

例1.胡某，女，44歲。2012年5月20日就診。

反復腰痛10年余，加重1月。患者10年前因勞累后出現腰痛，癥狀較輕，自服藥物后緩解（具體藥物不詳）。1月前因受累后腰痛加重，以脹痛為主，伴右下肢放射痛，無麻木，胃納可，二便調，舌淡苔薄脈緩。查腰椎CT示：腰3/4椎間盤變性，腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出。查體：右側直腿抬高試驗陽性。中醫診斷：腰痛。西醫診斷：腰椎間盤突出癥。辨證屬于風邪腰痛。治以祛風通絡。方用小續命湯加減。處方：

麻黃 10g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，黨參10g，炙甘草 10g，當歸 10g，川芎 10g，防風 10g，防己 10g，黃芩 10g，炮附子（先煎）10g，續斷 30g，杜仲15g。7劑。常法煎服。囑其臥床休息，避免彎腰持物。

5月27日復診：患者服上方后腰部脹痛消失，下肢疼痛好轉，舌脈同前，繼服上方7劑。服后腰痛及下肢疼痛消失，余無不適，予中成藥右歸丸善后。

按：腰痛的治療，臨床多從寒濕、瘀血、濕熱或腎虛角度論治，但用于特定的慢性腰痛疾病如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等尚有缺憾。筆者結合文獻論述及臨床實踐體會，認為此類疾病當從風邪論治，運用小續命湯治療效果較好。另外正如《諸病源候論·腰背病諸候》所述：“腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也”，此病肝腎多虛，故處方中常加入川斷、杜仲補益肝腎以圖治本。

例2.黃某，男，53歲。2012年2月5日就診。

反復腰痛6年，再發13天。患者既往有腰肌勞損病史，平素勞累后發作，服止痛片或休息后可減輕。13天前因彎腰持物不慎后腰痛發作，腰部脹痛不適，無雙下肢疼痛、麻木。平素體倦乏力，胃納可，二便調，夜寐安。舌淡苔薄，脈偏弱。查腰椎CT示：腰3/4、腰4/5椎間盤膨出，相應硬膜囊前緣輕度受壓。查體：直腿抬高試驗陰性。中醫診斷：腰痛。西醫診斷：腰肌勞損。辨證屬于風邪腰痛。治以祛風通絡。方用小續命湯加減。處方：

麻黃 8g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，黨參20g，炙甘草 10g，當歸 10g，川芎 10g，防風 10g，防己10g，黃芩 10g，炮附子（先煎）10g，續斷 20g，杜仲10g。5劑。常法煎服。囑其避免久坐，避免彎腰持重物。

2月10日復診：患者服上方后腰痛明顯好轉，余無不適。繼予上方5劑，服后腰痛愈。1個月后隨訪，腰痛未再發。

按：腰肌勞損表現為腰部酸脹痛，筆者常規運用小續命湯治療。此例患者平素便有氣虛表現，時覺乏力，脈亦偏弱，故筆者在處方時黨參改為20g，患者服后并未出現腰痛加重的情況，所以《丹溪心法》在腰痛篇云：“諸痛不可用參，補氣則疼愈甚”的觀點不可機械看待。風為百病之長，常可夾雜寒邪、濕邪，小續命湯的組成中麻黃、杏仁、桂枝、白芍和營衛祛風寒；黨參、炙甘草、當歸、川芎調補氣血；防風、防己祛風濕止痛；附子溫陽散寒；黃芩清熱為反佐。藥物組成合理，可以起到祛風散寒、化濕止痛兼扶正氣的作用，方證合宜，故療效較好。

例3.趙某，男，37歲。2012年8月5日就診。

患者為職業搬運工。腰痛1天。因搬運重物不慎出現腰痛，疼痛明顯，以脹痛為主并伴有腰部下墜感，坐立不安，無雙下肢疼痛、麻木，胃納可，二便調。舌淡苔薄，脈滑。中醫診斷：腰痛。西醫診斷：急性腰肌扭傷。辨證屬于風邪襲絡，血脈凝滯。治以祛風通絡，活血化瘀。方用小續命湯加減。處方：

麻黃 8g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，黨參10g，炙甘草 10g，當歸 10g，川芎 10g，防風 10g，防己10g，黃芩 10g，炮附子（先煎）10g，丹參 20g，延胡索20g。3劑。囑臥床休息。

3日后患者復診：訴服用第1劑中藥后，腰痛明顯緩解，3劑服完已無明顯腰痛。繼予前方3劑鞏固治療。1個月后隨訪，腰痛未發作。

按：因為急性腰肌扭傷發病急，這種發病迅速的特點與風邪的“善行而數變”吻合，故亦從風邪論治，同時加入丹參、延胡索活血化瘀，切合病機，故療效滿意。

[1]周仲瑛.中醫內科學.北京：中國中醫藥出版社，2007：496