三焦氣陷證證治芻議

沈 佳 史愛武

（1.江蘇省第二中醫院，江蘇 南京 210017；2.南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210004）

中醫認為，人體氣的運行有升降出入的不同形式，正如《素問·六微旨大論》所說：“岐伯曰：出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”如果氣的升降運動出現問題，比如只降不升，就會造成氣機下陷，繼而相關的臟腑功能會發生改變，并出現相應的癥狀與體征。

氣陷一證，以臟腑而言，則每個臟腑都會有氣機下陷的狀況；若以三焦論，也有上焦氣陷、中焦氣陷及下焦氣陷三證。下面，筆者根據文獻記載及臨證所得，將三焦氣陷證之證治簡要探討如下。

1 上焦氣陷證

1.1 概念及表現 所謂上焦氣陷證，主要是指上焦之大氣下陷。《醫學衷中參西錄》[1]82一書言其表現為：氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或叁伍不調。另外，有些患者會有一種心懸起來，或者心掉下去的感覺，也是上焦氣陷證的表現。

1.2 病因病機 多由稟賦不足，或久病過勞，或長期熬夜，生活起居不當等耗傷上焦之氣所致。張錫純認為大氣“原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也，至胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機，故鄭而重之曰大氣。夫大氣者，內氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也”[1]82，簡單地說，就是大氣“充滿胸中，以司肺呼吸之氣也”。因此，大氣即上焦陽氣，亦宗氣之謂也。雖為諸氣之綱領，然只在上焦行事，不可轉入中下焦，入于其他臟腑，否則容易導致不良后果，如《靈樞·病傳》所言“大氣入藏，腹痛下淫，可以致死，不可以致生”。故上焦氣陷證，就是指的大氣下陷證。

1.3 治療及方藥 既因氣機下陷，當升舉大氣。其方在《醫學衷中參西錄》中有升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯及醒脾升陷湯四方，但后三方皆是在升陷湯基礎之上，或增溫陽之品，或加解郁之味，或添理脾之藥。因此，治療上焦氣陷證，或者大氣下陷證的主方，仍然是升陷湯。

升陷湯的組成及常用劑量：生黃芪18g，知母3～6g，柴胡 4.5g，桔梗 4.5g，升麻 3g。

此方配伍之義，正如張錫純所言：“升陷湯，以黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣。惟其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也。”[1]82

2 中焦氣陷證

2.1 概念及表現 所謂中焦氣陷證，主要是指中焦脾胃之氣，尤指脾氣不能發揮正常升清作用，反而下陷，習稱之“中氣下陷證”。臨床上既有中氣不足的表現，如：少氣懶言，困倦乏力，食少乏味，不耐勞累，動則氣喘；或氣虛發熱，氣高而喘，身熱而煩，渴喜熱飲，脈弱者。又有氣虛下陷的癥狀，如：久瀉脫肛，以及子宮下垂、胃下垂或其他臟器下垂等。

2.2 病因病機 主要由于飲食不當，或過于勞累，以及久病耗氣，甚至用藥不當，戕傷脾胃，中氣漸傷，不能升舉，反而陷下，形成“中氣下陷證”。

2.3 治療及方藥 不足者補之，下陷者升之舉之，故治療當予補其中氣，升其清氣。方藥則首選李杲創制的補中益氣湯。由于腎為先天之本，其氣可補充余臟之不足，因此，在應用補中益氣湯時，也往往會合用如菟絲子、補骨脂、山萸肉等補腎之品。

補中益氣湯的組成及常用劑量：黃芪15～24g，人參 10g，白術 10g，當歸 10g，陳皮 6～10g，升麻 3～6g，柴胡 3～6g，甘草 3～6g。

方中黃芪、人參、炙甘草、白術可補中益氣健脾，當歸能活血，陳皮可理氣健胃，防補藥壅滯，升麻、柴胡能升舉陽氣，其中升麻可“引胃氣上騰而復其本位，便是行春升之令”，柴胡“引清氣，行少陽之氣上升”[2]，而且這兩味藥，是本方不可或缺之品，因為體現了方名中“益氣”為升陽的思想[3]。這幾種藥物共用，共奏補中益氣、升陽舉陷之功。

3 下焦氣陷證

3.1 概念及表現 所謂下焦氣陷證，主要是指下焦腎氣或腎陽，由于各種原因耗傷，失于固攝之職，而見腰酸膝軟，畏寒怕冷，神情萎頓，失眠心煩，便溏尿頻，男子可見遺精滑精，女子可見月經淋漓不凈，帶下綿綿，舌質淡、舌邊齒印、苔薄白或白滑，脈沉遲或沉而無力。

3.2 病因病機 由于久病及腎，導致腎氣虧耗；或者由于“恐則氣下”，受驚恐之后，腎氣下陷；或者由于房勞過度，損傷腎氣。腎氣虧耗，失于溫煦固攝之職，則出現下焦氣陷證。

3.3 治療及方藥 由于腎氣或腎陽不足，而且有下陷現象，因此，治療當補腎益氣，或溫補腎陽，兼以收斂固攝。方用金匱腎氣丸（又名八味腎氣丸）或四逆湯，再加上山萸肉、五味子、桑螵蛸、覆盆子等。

金匱腎氣丸的組成及常用劑量：熟地24g，山藥12g，山萸肉 12g，云苓 10g，澤瀉 9g，丹皮 9g，桂枝3～6g（原方用桂枝，現多以肉桂代替，以增加溫補腎陽之力），熟附片3～15g。四逆湯的組成及常用劑量：制附子 15～30g，干姜 9～15g，炙甘草 6～30g。

金匱腎氣丸一方，用熟地、山藥與山萸肉三味滋補腎陰以抱腎陽（張錫純[1]219曾云：山藥可大滋脾陰腎陰，“味甘歸脾，液濃益腎”）；用澤瀉配熟地，取澤瀉利水，令熟地補而不膩；用茯苓配山藥，取茯苓健脾中有滲利水濕之能，令山藥健脾益腎而不助水；用丹皮配山萸肉，取丹皮清瀉肝熱，令山萸肉味酸斂肝，且養腎陰，固腎精，不致留肝熱；桂枝與附子，正可溫心腎之陽，又在前六味陰藥中，取水中生火之意。全方共奏溫腎陽、益腎氣之功，用于腎氣不足之證，有溫而不燥之功，且可防腎氣下陷。

四逆湯為回陽救逆之常用方，然其回陽救逆者，正有大溫腎之陽氣的作用，而腎氣腎陽為生命之根本，本留而命駐矣。再加山萸肉、五味子、桑螵蛸等斂腎固精之味，有防腎氣下陷之功。

[1]張錫純.醫學衷中參西錄.太原：山西科學技術出版社，2012

[2] 李東垣.脾胃論.北京：人民衛生出版社，2012：33

[3] 沈佳.中醫名方使用一通百通-脾胃同屬中央土.北京：人民軍醫出版社，2012：52