陳 嘉

（鎮(zhèn)江市中醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212003）指導(dǎo)：任南新

潰瘍性結(jié)腸炎是非特異性炎癥性腸病的一種，以結(jié)腸黏膜和黏膜下層連續(xù)性炎癥為主要病理特征，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、大便次數(shù)增多、里急后重、黏液膿血便或便鮮血。本病病因未明，患者發(fā)病常有發(fā)作期和緩解期交替或逐漸加重，甚至?xí)屑毙员┌l(fā)過程。西醫(yī)多采用氨基水楊酸類和腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物控制，治愈難度大。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痢疾”、“腸澼”、“大瘕泄”等范疇。任南新教授是江蘇省中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長治療消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸?guī)煆娜卫蠈W(xué)習(xí)，收獲頗豐。現(xiàn)將任教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)和特色總結(jié)如下。

1 分期辨治，循序漸進(jìn)

潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)病理特點(diǎn)的不同，一般分為發(fā)作期、緩解期。發(fā)作期臨床表現(xiàn)多為腹瀉次頻，每日可至10余次，黏液血便或便鮮血，里急后重，可伴有腹痛、乏力。任教授認(rèn)為該期病理性質(zhì)以邪實(shí)為主。其中若癥見便下膿血多，黏液少，主要是濕熱壅滯腸間，與氣血相互搏結(jié)，腸道傳導(dǎo)失司所致。正如《類證治裁》所記載：“證由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯進(jìn)入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注。”當(dāng)以濕熱證辨治，重在清熱解毒燥濕，調(diào)氣和血，可以白頭翁湯、芍藥湯、香連丸加減運(yùn)用。若癥見便稀夾較多黏液白凍，出血不多，脘痞，納少，苔白膩，乃因寒濕積滯壅塞腸中，與腐濁之氣相搏結(jié)，化為膿血所致。當(dāng)以寒濕證辨治，重在健脾祛濕，理氣和血，以胃苓湯、溫脾湯、香砂六君子湯加減運(yùn)用。若既有膿血夾雜、煩渴、舌紅苔黃之熱象，又有肢冷畏寒喜溫、便下稀薄等寒象，則以寒熱錯雜辨治，清利與溫補(bǔ)并行，可用烏梅丸方加減運(yùn)用。

任教授還認(rèn)為該病從病情程度可分為輕、中、重度三級，治療該病應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。對病證輕者，口服健脾化濕、清腸通瘀之品；對中、重度患者，在口服湯藥、中藥灌腸同時(shí)當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合，以氨基水楊酸類、皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑等藥物控制病情。但是長期運(yùn)用上述藥物復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)大，故應(yīng)于重癥病情緩解后，堅(jiān)持服中藥鞏固療效。灌腸藥物多選用清熱解毒除濕，涼血止血生肌之品，常用藥有：敗醬草、苦參、地榆炭、赤芍、白及、三七、烏梅。

緩解期潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)多為腹瀉，較多黏液，倦怠乏力，納谷不香。任教授認(rèn)為該期邪退正虛，多表現(xiàn)為虛中有實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。本虛多以脾氣虧虛為主，可兼夾濕邪之實(shí)，治療以益氣健脾為法，可以參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯為主方。任教授在長期臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)出腸愈湯為基礎(chǔ)方加減治療緩解期潰瘍性結(jié)腸炎。該方由黃芪、黨參、白術(shù)、莪術(shù)、制大黃、白芍、防風(fēng)、秦皮、陳皮、木香、仙鶴草、地榆、敗醬草、川連、焦楂曲組成。其中黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾扶正，增強(qiáng)免疫功能；防風(fēng)、白芍醒脾柔肝；川連、秦皮清熱解毒化濕；陳皮、木香理氣和中；焦楂曲消積化滯；莪術(shù)、制大黃活血化瘀；敗醬草、仙鶴草、生地榆清腸解毒。若虛乏無力明顯，面色萎黃，加重益氣健脾藥的用量，還可加用山藥、芡實(shí)等藥；若黏液多者，加用苦參清熱祛濕；若兼腹痛、腹脹，加烏藥、徐長卿加強(qiáng)行氣止痛之效；若伴有里急后重，苔膩難化，則為濕邪未清之象，加用川連、干姜辛開苦降，薏仁、蔻仁化濕，慎用酸澀峻收之品，以防濕邪不去，病情反復(fù)；若兼見便血，量不多，但反復(fù)發(fā)作，心煩，舌紅苔少，此為久病傷陰，虛火內(nèi)灼所致，以養(yǎng)陰清腸為大法，加用駐車丸以及旱蓮草、地榆炭等涼血止血之品；若兼見少腹時(shí)脹，腸鳴轆轆，大便溏結(jié)不調(diào)，脈細(xì)弦，此因久病情緒抑郁，肝氣不疏，橫逆犯脾所致，可加以痛瀉要方加減；若兼見便稀次頻，腰酸膝冷，舌淡胖，以脾腎陽虛證辨治，治療以溫補(bǔ)脾腎、收澀固腸為法，可以附子理中丸、四神丸、真人養(yǎng)臟湯加減運(yùn)用。但同時(shí)要注意用藥不宜過于溫補(bǔ)，一來日久容易耗傷陰液，二來該期雖以虛為主，但濕熱之邪殘留不清，過于溫補(bǔ)恐?jǐn)啃绑w內(nèi)。任教授在臨診中，常用炮姜、肉桂和川連、制大黃相伍，既有炮姜、肉桂溫中散寒，又有川連、制大黃清熱化濕、祛瘀生新，寒溫并用，能起到相得益彰之效。

2 健脾和血，祛濕導(dǎo)滯，貫穿始終

經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛。”任教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎起因雖多，病機(jī)復(fù)雜，但不論各期，多因脾胃虛弱，脾虛為發(fā)病之本。《濟(jì)生方》記載：“夫人飲食起居失其宜，運(yùn)動勞役過其度，則脾胃不充，大腸虛弱，而風(fēng)冷暑濕之邪得以乘間而入，故為痢疾。”此外，“四季脾旺不受邪”，脾胃虧虛，機(jī)體免疫功能必然下降，無力驅(qū)邪外出，易導(dǎo)致病邪留戀，反復(fù)發(fā)作。脾胃為后天之本，氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虧虛則氣機(jī)紊亂，健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱互結(jié)于腸間而產(chǎn)生一系列病理癥狀。脾喜燥惡濕，且濕性黏滯，最易困厄脾陽。濕困脾胃，脾胃愈虛。故該病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。濕邪為本病主要病理因素。《景岳全書》云：“若飲食失節(jié)，起居不慎，以至脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能疏化，乃至合污下降而瀉痢作矣。”故益氣健脾、祛濕導(dǎo)滯為治療該病的基本方法，且應(yīng)貫穿治療始終。

久病入絡(luò)，病久邪氣壅滯腸絡(luò)，氣血相互搏結(jié)，腸絡(luò)損傷，而生瘀血。潰瘍性結(jié)腸炎的常見癥狀是膿血便，在急性期、緩解期均伴有不同程度的出血，量多量少、勢急勢緩依據(jù)病情不同而不同。任教授認(rèn)為瘀血存在，也是本病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的根本病因之一。“行血則便膿自愈”，故理血是治療該病的另一重要方法。發(fā)作期，若出血量多，來勢急，“急則治其標(biāo)”，以清熱涼血止血為主，可選用地榆、槐花、仙鶴草等藥；緩解期，出血量少，涼血止血的基礎(chǔ)上往往加用行瘀之品，如仙鶴草、敗醬草、制大黃。

3 驗(yàn)案舉隅

郝某某，男，52歲。2010年9月27日初診。

患者反復(fù)黏液血便半年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸部位充血、水腫，有大小不同的淺潰瘍，表面有黏性滲出物，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，曾服用多種西藥療效不佳，病人為求純中醫(yī)藥治療而來本院。刻診：面色萎黃，倦怠體乏，左下腹時(shí)痛，肛門墜脹，大便日行6～8次，夾黏液少量血，睡眠欠佳，舌苔薄白、質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦。辨證屬正虛邪戀，脾氣虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)失和。治當(dāng)健脾化濕，調(diào)和氣血。處方：

炙黃芪 15g，潞黨參 15g，炒白術(shù) 12g，炒白芍12g，茯苓 12g，陳皮 6g，木香 10g，防風(fēng) 10g，黃連 3g，敗醬草 15g，生地榆15g，仙鶴草 30g，莪術(shù) 10g，白及10g，夜交藤30g，生甘草4g。4劑。水煎，分2次服。

2010年9月30日二診：腹痛明顯好轉(zhuǎn)，大便日行三四次，黏液已減。仍自覺乏力，食欲欠佳，苔脈同前。原法更張，加焦楂曲（各）10g。10劑，水煎服。

2010年10月10日三診：患者自訴諸癥均好轉(zhuǎn)，腹痛已除，夜寐轉(zhuǎn)佳，大便無膿血，少許黏液，但日行3次，肛門時(shí)有墜脹，略有乏力，苔脈同前。原方去夜交藤、敗醬草、生地榆、白及。7劑。水煎服。

2010年10月17日四診：大便日行二三次，少許黏液，無腹痛，無血便，勞累后仍稍有乏力，無肛門墜脹，夜寐佳，納谷一般，苔脈同前。守方繼進(jìn)21劑，癥情平穩(wěn)。

按語：本例病人反復(fù)發(fā)作黏液血便，來診同時(shí)伴有面色萎黃、乏力、肛門墜脹等脾虛癥狀。因此治療當(dāng)標(biāo)本兼治，健脾化濕的同時(shí)，加入清熱止血活血中藥。本方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣扶正；生地榆、白及、仙鶴草清熱止血，仙鶴草還兼有補(bǔ)虛之效；敗醬草、黃連清腸燥濕；茯苓、陳皮健脾化濕；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；夜交藤安神定志；木香、莪術(shù)理氣活血；生甘草調(diào)和藥性。諸藥相伍，共奏健脾化濕、清腸通瘀之效。