徐景藩脾胃（消化系）病診治歌括·膽囊術后病隨詠

徐景藩 詠著

陸為民 徐丹華 解讀

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

膽囊術后病隨詠

膽囊手術日益多 微創剖腹各有數 中精之府一刀摘 仍然有人訴疾苦

膽汁直下達腸管 亦可逆返入胃中 脘脅痞脹有氣滯 切割出血留瘀阻

術后鶩溏便次增 頻欲臨圊受折磨 疏泄太過宜斂攝 不必單純扶脾土

芍藥山萸梅五味①良姜升術益智訶②寒加附子熱加連③藿防楂曲共配和④

道中依舊可聚砂 總管擴張堵其路 肝內也有成小石 脅背脹痛言疾疴

四金四逆當歸須⑤絲通梗通加皂戈⑥亮菌留行鳳仙子⑦隨癥選用有尺度

甲木膽府合乙木 余氣下泄精汁窩 濃縮貯存是寶庫 流入腸中能疏土

越君嘗膽珍其苦 此液歷來用途多 開懷慎食善攝生 維護康健免風波

【注】①梅五味：烏梅，五味子。②升術益智訶：升麻，白術，益智仁，訶黎勒。③連：黃連。④藿防楂曲：藿香，防風，焦山楂，焦神曲。

⑤四金四逆：四金湯，由金錢草、海金沙、雞內金、廣郁金組成；四逆散，由柴胡、枳實、白芍、甘草組成。

⑥絲通、梗通、皂戈：絲通，方通草切成絲狀；梗通草；皂角刺。⑦留行：王不留行。

膽囊術后病隨詠解讀

【原文】

膽囊手術日益多，微創剖腹各有數；

中精之府一刀摘，仍然有人訴疾苦；

膽汁直下達腸管，亦可逆返入胃中；

脘脅痞脹有氣滯，切割出血留瘀阻。

【解讀】

隨著體檢的逐漸普及，大量膽石炎癥的病例被早期發現，加之已有的膽病患者，所以各醫院的膽囊手術人數日益增多。具有普外腹部手術條件的各級醫院近年來經剖腹、微創進行膽囊摘除的病例數，逐年遞增。以我院為例，2010年已近千例，比5年前增加1倍。術后最常見的合并癥，是膽汁反流，導致胃黏膜屏障受損而致慢性胃炎，或使原有胃炎復發、加重，并顯著增加胃食管反流性疾病的發生。胃中氣滯，失于和降，并由于手術創傷，容易導致血瘀內留。在辨證治療時，較之非手術者更為復雜，增加了治愈的難度。至于胃、食管疾病的證治，另有專論，茲不贅述。

【原文】

術后鶩溏便次增，頻欲臨圊受折磨；

疏泄太過宜斂攝，不必單純扶脾土；

芍藥山萸梅五味，良姜升術益智訶；

寒加附子熱加連，藿防楂曲共配和。

【解讀】

《難經·四十二難》謂：“膽在肝之短葉間……盛精汁三合。”“精汁”為“肝之余氣”下泄而成，是一種精氣所生之液汁，可以疏土，進一步消化水谷而成為精微。成人一日約達1000mL，主要含有脫氧鵝膽酸及石膽酸。這些膽鹽液汁在膽囊濃縮和儲存，膽囊容量為20~60mL，重吸收水和電解質。進餐后膽囊有序收縮，膽液陸續流入腸內，95%以上的膽鹽在小腸吸收（尤其是回腸末端）。如重吸收障礙，膽鹽過多流入結腸，則大便稀而次多。膽囊一經摘除，肝臟分泌的膽汁直接下流，喪失了濃縮、貯存的臟器，所以一般在術后大便次數增加，時欲如廁臨圊，給生活、工作帶來影響。況且運化精微的功能不足，也會影響到全身的營養供給。

膽囊摘除術后的泄瀉，與一般脾虛證有所差異，故單用健脾助運之治法往往效果欠佳。可以參考膽液生理的影響，似與疏泄太過有關。喪失了濃縮5~20倍的功能，膽酸濃度雖然降低，但在結腸的流量增加，持續時間延長。肝膽疏泄不及者，當用疏肝利膽。疏泄太過者，理宜斂肝攝液。只要疼痛不著，舌苔不膩，非食滯、濕困之泄利，用白芍、山茱萸、炙烏梅、五味子、高良姜、炙升麻、益智仁、煨訶子、炙甘草等濃煎內服，5~10劑，一般即可使大便次數減少，質漸成形。山茱萸酸平，《別錄》謂“微溫”，功擅補肝腎，澀精氣。《本草求原》謂“治久瀉”。《本草新編》也有“治五更瀉”的記述。與白芍、烏梅、五味子相配，酸收斂液。加入升麻解毒升陽，良姜溫中止瀉，益智仁、訶子辛苦溫澀腸，甘草調和諸藥。此方姑名為“膽泄湯”。至于個體的差異，如兼寒可酌加制附子少許，中有郁熱者酌加黃連，夾濕熱宜藿香、防風。為助消運，以防食積，可加入焦山楂、焦神曲。

【原文】

道中依舊可聚砂，總管擴張堵其路；

肝內也有成小石，脅背脹痛言疾疴；

四金四逆當歸須，絲通梗通加皂戈；

亮菌留行鳳仙子，隨癥選用有尺度。

【解讀】

膽囊切除術后，如形成膽石的病因持續存在，膽總管仍可有結石形成。積聚較多之時，膽總管出口不暢，管腔下端可相應擴張。也有在肝內毛細膽管、肝管中形成小如泥沙樣結石者。患者常訴上腹偏右，脅背脹、痛，輕重不等，一旦檢查發現肝內或膽總管結石，患者常可產生心理壓力，諸癥叢生。如若再行手術，不僅難度大，而且會更損臟器，還有可能增加術后多種合并癥。

徐老認為這類患者，當從肝膽濕熱、氣滯血瘀等病機考慮，一般仍適用四金（金錢草，海金沙，雞內金，廣郁金）合四逆散（柴胡，枳實，白芍，甘草）加當歸須、通草、皂角刺、王不留行、鳳仙花子（急性子）等活血通利消結之品。

通草系五加科植物通脫木的莖髓，甘淡、涼。加工成片狀者為方通草，切成絲者名絲通草。梗通草為豆科植物田皂角莖的木質部，性味亦為甘苦而涼。二藥同具通乳、利小便、催生等通利之功用。肝管、膽總管有結石，通草常可用為輔助藥，肝管結石用絲通草，膽總管結石可用梗通草。

皂角刺為豆科植物皂莢的棘刺，功擅搜風、拔毒、消腫、消毒、排膿，與急性子、王不留行等藥同用，能通利管道中結石，使之通達下泄，唯三藥用量應適當，不可過量傷正，孕婦忌服。

亮菌為白蘑科假密環菌的菌絲體。20世紀60年代，從民間的單驗方中發掘，經臨床與實驗研究證實，亮菌具有利膽、和胃、抗炎等良好的功用，50多年來臨床廣泛運用，未發現不良反應。目前常用劑型為片劑，服用方便，對膽囊、肝內、膽總管結石等疾患，與湯劑配用，可協同起效。

【原文】

甲木膽府合乙木，余氣下泄精汁窩；

濃縮貯存是寶庫，流入腸中能疏土；

越君嘗膽珍其苦，此液歷來用途多；

開懷慎食善攝生，維護康健免風波。

【解讀】

膽附于肝，互為表里，肝隨脾升，膽隨胃降，同為人體重要器官，膽液經膽囊濃縮、貯存流入小腸，疏土以助運化。膽液之味甚苦，性寒。古代越王勾踐“臥薪嘗膽”籍憶其苦。臨床運用豬膽、雞膽，藥源豐富，取其汁，焙研裝入膠囊內服，可治肝膽病、百日咳、眼病等疾患，其效甚佳。人的膽液，除疏土助運以外，也可能尚有清熱解毒的功用，對體內自穩、調節也是一種重要的物質。膽囊一經切除，對健康也會有不同程度的影響，故重在預防，節飲食，調情志，防止膽病，免于切摘，以維康泰。