小口徑闌尾切除術48例臨床應用與分析

秦風雷，朱 勤，秦宏圖 (江蘇省南通市通州區(qū)興東鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 南通 226376)

急性闌尾炎是普外科最常見疾病之一，按其分類:可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、慢性闌尾炎［1］。本組48例主要針對急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾以及慢性闌尾炎采用小口徑闌尾切除術［2］，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年1月～2011年12月收治106例闌尾炎患者中的48例，其中男26例，女22例，年齡9～65歲，體重 13 ～70 kg，平均63 kg，腹壁脂肪厚度 ＜3 cm［3］。術前診斷慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎及發(fā)病24 h內的急性化膿性闌尾炎，伴隨病2例，其中伴高血壓1例，冠心病1例。患者均采用小口徑手術。術中分離疏松粘連2例，闌尾最小4 cm×0.5 cm，最大10 cm×1 cm。術后病理證實慢性闌尾炎18例，急性單純性闌尾炎21例，闌尾急性化膿性炎伴周圍炎9例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、體位:46例采用持硬麻醉，1例采用腰硬聯(lián)合麻醉，1例全身麻醉。體位均采用平臥位。

1.2.2 切口:位置麥氏點切口39例，腹直肌切口7例，順皮紋橫切口2例;切口長度2.0～3.5 cm。

1.2.3 操作方法:按照術前標記切口切開皮膚，皮下脂肪、腹外斜肌腱膜較皮膚兩端各長0～0.5 cm，腹內斜肌腹橫肌鈍性分開牽拉，腹膜提起剪開。注意保護切口，遇有滲液用一次性吸引器頭吸凈，小兒拉鉤拉開切口暴露，順右側腹壁向背側找到結腸，沿結腸帶向下找到闌尾，2例有疏松粘連用小指分離，翻出闌尾到切口外，結扎切除，1#絲線荷包包埋。3例化膿性闌尾炎，闌尾系膜較短提出困難，1例原位結扎持針器打結，2例逆行闌尾切除法［4］。不沖洗，不放引流。腹膜采用橫U式縫合1～2針。9例化膿性闌尾炎切口用1∶10稀碘伏沖洗，肌肉靠攏縫合肌膜，腹外斜肌腱膜或腹直肌前鞘間斷縫合，皮膚內縫(以上關腹采用4個0華利康可吸收縫線6×14圓針90 cm縫線一根縫合)或皮膚使用5-0聚丙烯美容線間斷縫合1～2針。

1.2.4 術后處理:單純性闌尾炎術后使用一聯(lián)抗生素，慢性及化膿性闌尾炎使用兩聯(lián)抗生素3～7 d(包括口服抗生素);均未采用術后鎮(zhèn)痛，術后6～8 h后下床活動并囑飲水進食流質，8～16 h后肛門排氣，術后住院時間3～5 d;化膿性闌尾炎均住院5，出院時帶口服抗生素2 d。術后尿儲留1例，保留導尿1 d后拔除，恢復自行排尿。

2 結果

48例均隨訪6～18個月，平均12個月。47例切口Ⅰ期愈合，隨訪為線樣疤痕，平整不明顯。1例切口及皮下脂肪感染，撐開切口1.5 cm引流，經換藥10 d愈合，未使用抗生素，愈合后遺留淺凹陷疤痕。48例均無腸粘連、慢性腹痛、切口疼痛等后遺癥。手術均獲得成功。切口最短2.0 cm，最長3.5 cm;手術時間，12～30 min平均20 min;術后切口疼痛輕微，術后6 h可下床，8～16 h腸功能恢復。住院時間3～5 d，住院費用為1 430～1 750元。

3 討論

隨著微創(chuàng)概念的深入，美容思想的滲透，對基層醫(yī)院的外科醫(yī)生的要求也越來越高，要求盡量做到創(chuàng)傷小，恢復快，疤痕小，費用低。傳統(tǒng)闌尾切除方法受直角拉鉤大小的限制及醫(yī)生習慣性及技術熟練程度的影響，以及肥胖患者腹部條件制約，病情較重的闌尾手術及沖洗引流需要，甚至異常位置闌尾的特殊情況，往往采用5～8 cm切口，術中意圖在腹腔中徹底暴露全段闌尾并將大部分手術操作在腹腔內完成，腹壁分離范圍廣，創(chuàng)傷大，愈合時間長，腸道恢復慢，切口疤痕大，治療費用高。腹腔鏡闌尾切除術疤痕小，術后恢復快，但手術費用高，患者需要全身麻醉，術者需要腹腔鏡設備及器械，基層技術及設備條件限制，推廣困難。小口徑闌尾切除相關報道多見，具有創(chuàng)傷小、恢復快，切口疼痛輕、疤痕小的優(yōu)點，費用低廉，且技術要求不高，無需特殊設備器械，特別適合廣大基層醫(yī)院推廣。筆者就其自身開展的小切口闌尾切除術總結如下。

3.1 病例選擇:近幾年小切口闌尾切除術不再局限于慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎，而急性化膿性闌尾炎選擇好時間段(發(fā)病24小時內)同樣可以采取小切口切除術。切口的大小取決于年齡、腹壁厚度、闌尾性質、闌尾位置變異程度、腹腔粘連是否疏松情況。由于小切口暴露范圍有限，腹腔內操作困難，沖洗不易徹底，對化膿性闌尾炎時間超過24小時，有較多膿性腹腔滲液，壞疽性闌尾炎，高位闌尾炎，腹膜外闌尾炎，漿膜下闌尾炎，妊娠闌尾炎等不宜選擇。

3.2 技術要求:術者必須具有精湛的技術，靈活的思維模式，術者之間配合熟練，才能使手術顯露充分，解剖清晰，手術時間縮短，做到又快又好，并且創(chuàng)傷又小。

3.3 外科可吸收縫線的使用:減少了切口線結反應，美容絲線的縫合使得疤痕更小，外觀更美。

3.4 微創(chuàng)思想正確理解:微創(chuàng)不能簡單理解成腹腔鏡，或者小切口手術。一定要樹立全局，整體的概念。只有將微創(chuàng)的正確理念用于手術，才能真正有利于患者康復。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:467-475.

［2］ 郭中恒，宋 林，馬正概.小切口闌尾切除術430例療效觀察［J］. 山東醫(yī)藥，2010，50(20):68.

［3］ 高 鴻.小切口闌尾切除術113例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(22):4649.

［4］ 張良清.應用逆行切除法和漿肌層切除法行小切口闌尾切除術分析［J］. 華夏醫(yī)學，2006，19(2):263.