腹腔鏡膽囊切除術困難因素及處理

李校君 (山西省河津市人民醫院普外科，山西 河津 043300)

腹腔鏡膽囊切除術是臨床中一種常見的治療方法，由于其創傷小、痛苦少以及術后恢復快的優點，逐漸應用到臨床中，具有較好的臨床效果。但是對于治療中經常會面臨一些困難操作的患者，因此，如何提高困難腹腔鏡膽囊切除術的臨床治療成功率顯得尤為重要。對我院2009年2月～2011年12月160例困難腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料進行分析，探討其造成困難的原因以及處理方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次研究主要選擇我院2009年2月～2011年12月160例困難腹腔鏡膽囊切除術患者，其中男78例，女82例，患者的年齡27～82歲，平均(62.3±2.3)歲。病程1～18年，平均(9.3±2.3)年。

1.2 困難原因:本組困難腹腔鏡膽囊切除術，原因主要有［1］:Calot三角區粘連，本組共有80例(50.0%);萎縮膽囊，本組共有88例(55.0%);膽囊頸部結石嵌頓，本組共有67例(41.9%);急性膽囊炎，本組共有78例(48.8%);膽囊與周圍臟器的粘連，本組共有23例(14.4%);上腹部手術史，本組共有15例(9.4%)。多數的患者伴有以上兩種情況的存在。

1.3 手術方法:本次研究的患者均采取全身麻醉，并常規四孔法行腹腔鏡膽囊切除術。首先，采取腹腔鏡進行探查，從而有效了解粘連的情況，并進行詳細的分離。同時，使患者的膽囊和膽囊壺腹部完全顯露，剝離粘連的組織，并做好止血處理。對于膽囊頸部結石嵌頓，一般需要采取分離鉗將其結石擠入膽囊，并剪開部分膽囊管取石。對于萎縮膽囊，一般采取保留其膽囊后壁的膽囊，并進行大部切的處理。對于膽囊三角有嚴重粘連或解剖層次不明確的情況下，一般采取膽囊逆行切除術或中轉開腹治療。對于有上腹部手術史的情況，一般采取開放直視法進行建立氣腹，并進行手術治療。最后，根據患者的病情狀況進行留置引流管引流［2］。

2 結果

本次研究的160例患者中，155例患者順利完成腹腔鏡膽囊切除術，成功率為96.9%;5例患者中轉開腹手術治療。中轉原因為膽囊十二指腸瘺和膽囊結腸瘺以及膽囊十二指腸瘺合并膽囊橫結腸瘺。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是臨床中比較常見的一種手術治療方法，隨著臨床中對該病的不斷研究和腹腔鏡技術的不斷發展，臨床中對于一些比較困難的膽囊采取腹腔鏡膽囊切除術，也取得了較好的治療效果。通過本次的臨床研究分析，造成困難膽囊的原因主要有Calot三角區粘連、膽囊頸部結石嵌頓、膽囊與周圍臟器的粘連和膽囊萎縮以及急性膽囊炎與上腹部手術史等。通過有效的處理，取得了較好的治療效果，具體處理措施如下。

3.1 急性膽囊炎處理:根據治療經驗分析，對于急性膽囊炎患者，應盡早的選取手術時間，爭取在72 h內進行治療。并于治療中做好相關止血處理，從而更好的保持術野的清晰，預防副損傷和中轉的發生［3］。

3.2 Calot三角區和膽囊與周圍臟器的粘連處理:對于Calot三角粘連的問題，一般需要找準其切入點，并采取順逆結合法進行處理。同時需要確認膽囊壺腹部，并依據“先后再前、先松后緊、由外向內、自上而下”原則進行手術操作。而且，需要確保膽囊壺腹與肝總管間有唯一的膽囊管通道，并將其進行夾閉與離斷。對于有膽囊與周圍臟器的粘連，一般是使用分離鉗進行向下牽引分離，同時在剝離粘連的組織時需要遵守少量而多次處理的原則［4］。

3.3 膽囊萎縮處理:對于膽囊萎縮的患者一般需要減少創面的損傷，進行膽囊的大部分切除，采取凝鉤燒灼處理患者膽囊壁黏膜。在操作中，如Calot三角不能進行有效分離時，需要立即中轉開腹治療。

3.4 膽囊頸部結石嵌頓處理:在手術治療中出現膽囊頸部結石嵌頓的情況，一般需要進行開窗引流處理，對患者進行有效減壓處理，并在減壓之后使用抓鉗將結石有效地推擠到膽囊腔，從而有效消除頸部結石嵌頓［5］。

3.5 腹部手術史處理:對于有腹部手術史的患者，一般需要進行建立氣腹處理，并在粘連較輕的情況進行膽囊切除術。盡量避開原手術的切口位置，并進行常規的手術處理。

綜上所述，臨床中膽囊切除術困難的因素有很多，常見的有Calot三角區粘連、膽囊頸部結石嵌頓、膽囊與周圍臟器的粘連和膽囊萎縮以及急性膽囊炎與上腹部手術史等。在進行治療中應加強手術的操作準確度，加強操作水平，并采取順逆結合和解剖緊貼膽囊壁以及嚴密止血等方法進行處理。

［1］ 張清亮.腹腔鏡膽囊切除術處理復雜困難膽囊的臨床分析(附35例報告)［J］.局解手術學雜志，2007，23(2):566.

［2］ 吾買爾江·買買提.困難腹腔鏡膽囊切除術圍手術期治療方案預測分析(附45例報告)［J］.中國民族民間醫藥，2012，23(7):677.

［3］ 汪 斌，丁佑銘，張愛民，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術手術方法探討［J］.中國微創外科雜志，2009，13(10):756.

［4］ 賀更生，丁成明，李 翀，等.腹腔鏡膽囊切除術中困難原因分析與處理［J］.中國內鏡雜志，2010，23(7):516.

［5］ 項 成，王 彤，周 寧.腹腔鏡膽囊切除術困難因素及其處理［J］.中國現代手術學雜志，2010，23(6):655.