兒童扁桃體和(或)腺樣體切除術后引起發熱12例分析

楊 兵，楊立新 (新疆伊犁州奎屯醫院耳鼻咽喉科，新疆 奎屯 833200)

兒童慢性扁桃體炎，腺樣體肥大為耳鼻咽喉科常見疾病，但因兩者在兒童時期均有免疫器官，對于兒童機體有重要的保護作用。我科于2008年1月～2009年10月對收住院的125例慢性扁桃體炎和腺樣體肥大患兒進行切除手術，手術順利，術后有12例患兒出現不同程度的持續性發熱，現將其發熱原因分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:125例患兒，年齡4～14歲，病程為1個月～10年，男65例，女57例。單純性慢性扁桃體炎患兒33例，1度扁桃體8例，2度扁桃體18例，3度扁桃體7例，伴阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征15例。慢性扁桃體炎伴腺樣體肥大患兒78例，2度扁桃體59例，3度扁桃體19例，其全部伴有不同程度阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。單純性腺樣體肥大14例，出現反復分泌性中耳炎和鼻-鼻竇炎者19例，伴有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者6例。所有患兒無明顯手術禁忌證，全身輔助檢查，胸片及心電圖均未見有異常。

1.2 手術器械:采用德國WOLF內鏡顯像系統、0℃硬質耳內鏡、“美敦力”動力切割系統及腺樣體手術刀頭。

1.3 手術方法:手術均在全身麻醉下行進行，并行氣管插管。慢性扁桃體炎患兒行扁桃體剝離術，術中使用雙極電凝止血。伴腺樣體肥大患兒，取仰臥位，墊高肩部，頭稍后仰。先行扁桃體剝離術。然后在耳內鏡下用0.1%腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜后兩次后，暴露鼻咽部腺樣體及其咽鼓管圓枕后，自鼻腔導入0°耳內鏡，口腔導入“美敦力”動力切割系統腺樣體專用刀頭，在直視顯像系統下切除腺樣體。術中注意避免損傷咽鼓管圓枕。切除腺樣體后，自鼻腔填入高分子膨脹海綿止血。術中對扁桃體及腺樣體創面進行仔細止血。對于伴有中耳炎患兒進行內鏡下鼓膜穿刺術。

2 結果

在我科直視下采用耳內鏡代鼻內鏡行腺樣體切除手術，目的在于減少因鼻內鏡粗大而造成對鼻腔黏膜損傷，從而避免因損傷鼻腔黏膜而出血，從而影響手術視野，同時也減少因手術造成鼻腔粘連并發癥的發生［1］。本組125例患兒手術順利，手術時間為20～45 min，麻醉時間(自氣管插管成功至拔管)60～90 min。術中出血約30～50 ml。術后常規使用抗生素(頭孢呋辛鈉針)3～5 d，于術后第2天將行腺樣體切除術患兒鼻腔內填塞海綿抽出。在所在125例術者中，有12例患兒于術后第2天出現發熱，體溫達38～39℃，并有6例患兒感咽部疼痛加重。其中行扁桃體切除手術3例，行腺樣體切除手術4例，兩者聯合手術者5例，繼續給予頭孢呋辛鈉針治療3 d后，體溫未降。查體中6例患者見雙側扁桃體窩白膜生長不均勻，考慮術面感染，余6例患兒聽診示肺底呼吸較粗，考慮肺部感染可能，故更換抗生素為頭孢曲松鈉及喜炎平靜脈滴注并且在術后行霧化吸入治療5 d后，體溫逐漸降至正常。

3 討論

對于行兒童扁桃體和(或)在內鏡直視下動力系統腺樣體切除術是目前治療慢性扁桃體炎及腺樣體肥大的常見的治療手段。我科在對125例行此手術后，有12例患兒出現持續性發熱，12例中有3例為行扁桃體剝離術，5例為行扁桃體和腺樣體切除手，余4例為行腺樣體切除術。查體中有6例患兒雙側扁桃體窩白膜生長不均勻，見有少量黑痂覆蓋。6例患兒聽診右肺底可聞及呼吸音粗，行胸部拍片示:雙肺底紋理增粗。患者出現術后發熱原因現分析有如下幾點:①在扁桃體剝離操作過程中，由于手術手法過于粗暴，而導致手術創面損傷較大，出血較多，從而使用雙極電凝止血過度頻繁，過度電凝，致使扁桃體窩術后白膜生長不均勻或是不生長，出現手術創面感染引起發熱。②在手術消毒時，消毒液使固定氣管插管的膠布松弛，同時，因小兒帶有氣囊的氣管插管氣囊多為梭形，在手術中較容易因過度牽拉氣管插管，而致氣管插管脫出后，手術創面的滲出液及血液流入氣管內，出現吸入性肺炎可能。③部分患兒于術后第2天出現發熱，查體中聽診肺底可及呼吸音粗，考慮術中扁桃體或腺樣體創面的出血，因吸血不及時，導致少量血液沿氣管插管流入肺內，引起吸入性肺炎而導致發熱。④麻醉時間較長。手術后患兒麻醉蘇醒時間較長，在這發熱的12例患兒中，有4例患兒麻醉蘇醒時間為20～40 min，麻醉清時間的延長，增加了因扁桃體及腺樣體切除術后創面出血引起吸入性肺炎的機率。⑤麻醉蘇醒后，在拔管前因患兒煩燥，未能將患兒口中及咽后壁分泌物及血液吸除徹底，在拔管時導致少量分泌物及血液誤吸入肺內，引起吸入性肺炎。

通過對上述患者出現發熱原因分析，自2009年11月開始，對于入院行扁桃體及腺樣體切除手術的患兒，采取對應措施:①扁桃體剝離過程中，手法輕柔，采用軟剝離術式，避免加重損傷手術創面。對于術面有有明顯出血及滲血的地方，采用雙極電凝針對性的止血處理。對于有極少量滲血或是沒有出血的術面，不使用雙極電凝，從而不影響扁桃體窩白膜生長。②在手術消毒時，注意保持氣管插管固定膠布的干燥，同時避免過度牽拉口腔段氣管插管，防止插管脫落，減少因血液及分泌物流入肺內的機率。③術中及時吸清咽腔及口腔血液及分泌物，防止血液沿氣管插管流入肺內引起吸入性肺炎。④為了縮短麻醉時間，我科與麻醉醫師進行經驗交流總結，自2009年11起，在麻醉過程中，采用丙泊酚與瑞芬太尼聯合麻醉，因兩者起效快，作用時間短，蘇醒迅速，不會發生術后呼吸抑制，兩者協同作用［2］，麻醉蘇醒時間明顯縮短，手術后10分鐘左右患者即可蘇醒，明顯減少了因出血而致血液及分泌物流入肺內引起吸入性肺炎機率。⑤在麻醉蘇醒前，術者再次仔細檢查手術創面，觀察有無明顯出血，吸除口腔殘留血液及分泌物。患兒蘇醒后拔管前，麻醉師再次清吸患者口腔分泌物，徹底吸清后迅速拔管。

［1］ 習國平，郭成軍，馬 喆，等.耳內鏡下經口小兒腺樣體切除術［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(22):1049.

［2］ 陳傳玉.丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉在小兒扁桃體摘除術中的應用［J］.中國現代醫生，2007，45(1):18.