72例急性胃腸穿孔急診的治療體會

李培增 (陜西省安康市石泉縣人民醫院，陜西 安康 725200)

急性胃腸穿孔的臨床發病特點為進展快、發病急，它是外科常見的急腹癥。早期部分患者未出現典型癥狀，從而導致胃腸穿孔不能被及時、有效地診斷和治療。對于閉合性腹部外傷引起的胃腸穿孔搶救和治療時要做到爭分奪秒。我院2009年4月～2012年9月對72例急性胃腸穿孔患者做出診斷和治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:在本組72例急性胃腸穿孔患者中，男45例，女27例，年齡16～71歲，平均49.5歲。發病時間在24 h以內者23例，＞24 h且＜3 d者14例，3 d以上者8例。交通意外是造成患者受傷的主要原因，不同程度的腹痛、腹膜炎特征為臨床最直接的表現，全部患者均出現不同范圍、不同程度的全腹壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱甚至消失等特點。X線和CT檢查顯示有膈下游離氣體的存在，B超顯示有積液，腹腔穿孔者則有滲液產生。其中合并腸系膜內有血腫生成、脾臟嚴重損傷致破裂者共9例。

1.2 治療方法:經過充足的準備和周密的計劃，靜脈滴注甲硝唑及廣譜抗生素類藥物，注意血容量及必要營養物質的補充和及時糾正休克狀態，然后緊急進行剖腹探查。詳細了解各內部器官的受損情況，并對其實施相應的手術治療。在急診胃腸穿孔的患者中，施行單純腸修補手術28例、十二指腸修補5例、部分腸切除、腸吻合13例，另行胃修補3例。

1.3 統計學標準:本文所有數據均采用SPSS 20.0進行統計學分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

在本組72例患者中，經手術成功治愈69例，術后因嚴重感染繼發休克死亡3例，術后患者切口發生感染4例，傷口裂開3例，發生吻合口瘺2例，經保守治療及引流后痊愈。

3 討論

腹痛以及劇烈腹痛是急性胃腸穿孔最重要的癥狀［1-2］，部分患者有一定程度的休克癥狀。臨床實踐表明，獲取患者第一手資料的輔助診斷為腹部穿刺術，同時還需密切觀察患者的臨床表現及參考各輔助科室的報告結果。胃腸穿孔常在腹部外傷中出現，臨床中因癥狀不典型或處理不當而延誤病情、錯誤診斷從而造成嚴重后果的病例屢屢可見。結合經驗認為，對早期急性胃腸穿孔診斷造成漏診、誤診的主要原因有以下幾點:①嚴重的外傷導致患者處于昏迷狀態，腹部外傷就會被掩蓋，被忽視，只有出現腹膜炎癥狀時，才能被確診。②外傷后，患處破口小，常被一些異物如凝固的血塊、外翻的黏膜、食物殘渣等物質堵塞。腸管出現反應性蠕動減慢。由于短時間內沒有胃腸內容物的外溢，致患者未出現典型的腹痛、腹膜刺激征等癥狀，隨著腸蠕動的加快或堵塞物的脫落，腸內容物會發生外溢，繼而嚴重的腹膜炎癥狀會隨之產生。③由于相關醫務人員沒有對患者的腹部進行全面、仔細的檢查，造成誤診、漏診。④在早期的診斷中大多兒童不能對病情不能準確、全面的表達，是造成漏診的原因之一。

為了提高急性胃腸穿孔早期的診斷率，結合在臨床中的實踐經驗，提出下列注意事項:①詢問病史要全面，爭取抓住每一個細節的方面，最大限度地為醫務人員的臨床診斷提供可靠的依據。②在進行體格檢查時，隨時觀察患者腹部壓痛的部位及范圍，是否隨體位變化，是否出現腹膜刺激征，有無反跳痛以及腸鳴音的消失情況等。對于不能確診的，注意動態觀察并記錄病情的變化。③腹膜穿刺術是早期診斷的重要手段，提高穿刺陽性率的前提是掌握正確的穿刺方法，必要時可以進行多方位的穿刺。④對輔助科室的診斷結果應引起重視，如放射科報告提示有膈下游離氣體［3］，B超示在腹腔或腸間有積液產生［4］，這些提示對診斷胃腸穿孔都有特殊的意義。⑤進行手術時，要注意胃腸道的檢查。治療的早晚決定急性胃腸穿孔患者的預后情況，明確診斷后，即可對其施行手術治療，如果不能明確診斷，下列情況出現后應實施剖腹探查術:①放射科提示膈下有游離氣體的存在，或CT、B超報告顯示腹腔內有積液產生;②部分腸管露出體外，腸液溢出這種開放性的腹部外傷。③外傷后腹部疼痛且逐漸加劇，腹膜炎癥狀明顯。

急性胃腸穿孔是以十二指腸潰瘍最為多見的急腹癥，對于年幼、患處破口較小、局限性腹膜炎特征等的患者多采用保守治療的原則。目前臨床中常用的手術方式有以下幾種:對于腹腔嚴重污染、發病時間長的患者多采用穿孔縫合及復膜覆蓋的方式;對于輕微炎性反應、病程短、對患處進行縫合時可能造成幽門梗阻的患者多進行胃大部切除術。醫務人員應詳細詢問受傷經過，了解患者傷后的臨床癥狀，有助于做出準確的診斷。處理下列情況可以采用單純修補術治療:①胃穿孔。②空腸、回腸只有一處穿孔。③較小且新鮮的十二指腸穿孔。在胃管內注入雙氧水加美蘭可以明確十二指腸穿孔的位置。腸管內若發現短距離多處穿孔或穿孔非常大的病例需施行切除吻合術［5-6］。在手術中使用大量的生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管，為了防止腸粘連，在患處涂一層透明質酸。縫合腹膜后，使用甲硝唑等藥物反復沖洗切口可以避免切口感染。術后靜脈滴注廣普抗生素類藥物，同時對患者禁食、持續胃腸減壓，糾正水電解質的紊亂狀態，注意營養物質的補充治療。早期連續1周使用促腸蠕動藥物。

對于急性胃腸穿孔需及早發現病情及時搶救，盡早做出診斷，爭取在第一時間施行手術，才不會延誤病情，盡早搶救患者的生命。

［1］ 胡鴻宇.胃腸穿孔早期急診診斷方法臨床價值分析［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(13):2012.

［2］ 曹海華.X線與CT在診斷急性胃腸道穿孔中的對比研究［J］. 中國現代藥物應用，2013，(9):61.

［3］ 董鳳輝.探討手術治療急性胃穿孔530例臨床療效［J］.吉林醫學，2012，33(31):6842.

［4］ 羅 晶.超聲檢查診斷急性胃腸穿孔45例分析［J］.中國民族民間醫藥雜志，2012，(14):84.

［5］ 李飛榮，劉洪濤，周建平.急診急性胃腸穿孔的外科治療探討［J］.中外醫療，2012，(33):50.

［6］ 閆建榮，惠小寧.38例急性胃穿孔診療體會［J］.吉林醫學，2012，33(9):1940.