老年心房顫動患者華法林抗凝治療的臨床體會

方 杰 (河南省南陽市宛城區第一人民醫院，河南 南陽 473001)

心房顫動(房顫)是老年人最常見的持續性心律失常，65歲以上人群發病率約為7.2%，房顫引起的缺血性腦卒中是非房顫者的5倍［1］。老年房顫卒中伴有高達24%的30 d病死率，而且幸存者多半明顯致殘［2］。因此對房顫尤其是老年房顫患者，預防缺血性腦卒中尤為重要。近5年來，我院對100例老年房顫患者給予華法林抗凝治療并進行隨訪，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:2006年12月～2011年12月在我院心內科住院治療資料完整的老年房顫患者100例，其中男60例，女40例，年齡65～80歲，平均(70.5+6.5)歲。房顫持續≥1個月，用藥物轉復失敗或不能維持，繼發腦卒中的風險評估采用CHADS2評分為≥2分的卒中高危患者［3］，心功能Ⅰ-Ⅳ級(NYHA分級)，血壓控制在 ＜160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，無明顯肝腎功能損害、凝血功能障礙伴出血傾向、活動性消化道潰瘍、近期手術或外傷史、重度高血壓(血壓≥160/100 mm Hg)等抗凝治療禁忌證。其中冠心病48例，高血壓33例，糖尿病26例，瓣膜病17例，甲狀腺機能亢進性心臟病2例，合并心功能不全者60例，既往有TIA或缺血性腦卒中病史者8例。

1.2 服藥方法及國際標準化比值(INR)的監測:每天早上7:00服用華法林，起始劑量2.5 mg/d，1次/d。用藥前監測INR 1次，用藥第3天開始，每3天監測1次INR。根據INR數值調整華法林劑量，INR＞3.0時，暫停當日給藥，待INR≤3.0時華法林減量繼續服用。INR穩定在2.0～3.0時，每周監測1次INR，出院后每個月監測1次，半年后1～2個月監測1次。

1.3 隨訪:對應用華法林的患者由專人負責，詳細登記患者住址、聯系方式、體重、年齡、既往史、心功能、飲食習慣、伴隨用藥、治療開始時間，觀察INR值及達標情況，華法林用量及調整情況，不良事件及出現不良事件時INR值和華法林用量，用華法林前告知患者和家屬注意事項。

2 結果

2.1 達標時間及華法林維持量:100例患者隨訪最長時間5年，最短2個月，平均隨訪時間(3.6+1.4)年。共完成隨訪88例。7～13 d平均(11.0±2.3)d，INR達 2.0～3.0(2.35±2.11)。華法林維持量(3.3±0.05)mg/d。

2.2 隨訪期間不良事件及措施

2.2.1 服用華法林期間發生出血不良反應:共9例，發生率9.0%，其中痰中帶血1例，牙齦出血2例，鼻出血2例，血尿1例，皮膚出血點1例，消化道出血2例，均發生在抗凝治療的第1個月內，無致命性大出血。處理措施:6例將華法林減量后，約2～3 d INR回到治療窗，出血停止，3例因INR＞4.0停藥3～5 d觀察，止血后再繼續服用并調整至維持量，INR在2.0～3.0。

2.2.2 服藥期間發生腦栓死:共5例，其中3例為規律服用華法林，栓死后即刻查INR＜2.0;另2例INR為2.1和2.3，無周圍性栓塞。腦出血2例，1例腦出血后復查INR11.6，8個月未復查INR，另1例腦出血時INR 2.3。

2.3 隨訪期間患者死亡情況:總共死亡8例，其中腦栓塞2例，急性左心衰3例，多臟器功能衰竭3例。

3 討論

房顫是引起缺血性腦卒中的重要獨立危險因素，而腦卒中是房顫最嚴重的并發癥。充血性心力衰竭(C)、高血壓(H)、高齡(A＞65歲)、糖尿病(D)、TIA 或卒中史(S2)，任何一項危險因素至少增加8%的栓死發生率［4］。栓死發生率越高，抗凝治療獲益越大，抗凝是現階段房顫治療的基石。口服抗凝藥是目前預防房顫血栓栓死最有效的方法，調整劑量的華法林可使卒中的相對危險降低64%，療效優于單用或雙聯抗血小板治療。

華法林屬于口服的Vit K拮抗劑，是臨床上最常用的口服抗凝藥物。其口服生物利用度好，起效和作用時間可以預測，可通過監測INR控制抗凝強度［5］。BAFTA、ACTIVE-W等研究相繼證實了老年房顫患者抗凝治療的療效和安全性，INR在2.0～3.0時，可有效預防腦卒中事件，且不增加腦出血風險［6，7］。

本研究通過5年的老年患者應用華法林抗凝治療的隨訪觀察，采用調整劑量的華法林(INR2.0～3.0)，能有效降低缺血性腦卒中的終點事件，只要嚴密監測INR，克服患者和醫生對出血的擔心，注意華法林用藥的個體差異，識別高危出血患者和聯合用藥情況、生活習慣、并存疾病，提高患者的依從性，定期隨訪，華法林對老年房顫患者安全有效。因此臨床醫生應對卒中高危的老年患者積極開展抗凝治療，以最大限度的降低卒中率，改善房顫患者的生活質量和預后。

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［2］ Hylek EM，GOAS，Chang Y，et al.Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial Fibrillation［J］.Nengl J Med，2003，349(11):1019.

［3］ 老年人心房顫動診治中國專家建議寫作組.老年人心房顫動診治中國專家建議(2011)［J］.中華老年醫學雜志，2011，11:894.

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