非體外循環冠狀動脈旁路移植手術的全憑靜脈麻醉的體會

呂 淞，劉麗麗 (海南省農墾總醫院麻醉科，海南 海口 570311)

全憑靜脈麻醉應用于冠狀動脈旁路移植較難較難掌握。現將2010年1月～2012年10月期間完成的80例冠狀動脈旁路移植術的靜脈全身麻醉處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:患者80例，男64例，女16例，年齡65～75歲，均為三支病變，陳舊心肌梗死，不穩定性心絞痛，均有高血壓，其中3例合并糖尿病，1例有腦血管意外病史。

1.2 方法:提前打開溫控水箱調節室溫。入室后，監測心電圖，血氧飽和度，局部麻醉下行橈動脈穿刺測壓并建立靜脈通路輸注復方氯化鈉。給咪達唑侖0.04 mg/kg，依托咪酯脂肪乳緩慢靜推＜0.2 mg/kg，觀察睫毛反射，快速給入順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg，緩慢給予舒芬太尼 3 ～ 4 μg/kg［1］，肌松達到要求后插管，根據插管反應，追加舒芬太尼0.5～1 ug/kg。行右頸內靜脈穿刺，置入三腔深靜脈導管，接入膠體液。放置鼻溫探頭，配合擺體位。泵注丙泊酚5 mg/kg h，順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)，硝酸甘油 0.6 μg/(min·kg)烏司他丁0.5 萬 U/(kg·h)，復合輔酶 5 U/(kg·h)［2-3］。切皮前追加順式阿曲庫銨 0.1 mg/kg。據胸骨時，以硫酸鎂0.02～0.05 g/kg靜脈推注。擺體位以利于外科醫生分離乳內動脈，斷離乳內動脈前，給肝素鈉200 U/kg，監測ACT，每小時追加肝素鈉100 U/kg。最后一個吻合口完成后靜脈滴注魚精蛋白1 mg/kg，拮抗肝素。關胸前，連接鎮痛泵，停用麻醉藥物。

血流動力學調控，麻醉誘導期，以大量的舒芬太尼，控制心率在70～50次/min之間，血壓入室基礎值下降不超過20%。在保證麻醉深度的基礎上，以硝酸甘油硫酸鎂，調控血壓。打開心包后，觀察心臟的漲滿程度，通過硝酸甘油和膠體液的輸注速度調整心臟的漲滿程度，右室流出道區，有可見的凹陷。在開始準備吻合前降支，搬動心臟前，給麻黃堿3 mg，使心率略增快。但改變心臟位置上固定器時，調整體位，頭低位，使變動的位置的心臟在舒張期盡量保持原有的形態。維持血壓平均壓不低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，不好維持時，可給去甲腎上腺素4～20 μg。遠端吻合結束后，給丙泊酚30～50 mg控制血壓至90～100 mm Hg，以利于上側壁鉗。

2 結果

80例患者手術過程順利，因術中使用電刀不當，電擊導致室顫;其中1例經心內按壓，復跳。另一例給以電除顫后復跳。患者使用去甲腎上腺素的劑量均小于50 μg。未見因血管張力不良，使用去甲腎上腺素泵注的情況。

3 討論

血流動力學穩定，只是應用丙泊酚的量稍大。許多人認為丙泊酚對體外循環冠狀旁路移植術患者心肌缺血再灌注損傷有保護作用［4-5］，但也有專家認為丙泊酚會導致血管張力變化［6］，對冠狀動脈病變的患者不利。本研究中，沒有發生因血管張力變化術后泵注去甲腎上腺素的。筆者認為短時低劑量的丙泊酚不足以導致血管張力變化。

本組有2例術中出現電刀使用不當引起的室顫，術中要提醒術者小心使用電刀，及時調節電刀的功率，并準備好藥物和體內除顫設備。出現室顫，先行心內心臟按壓，防止左心漲滿引起耗氧增加，多數可以自行轉律，如遇按壓無效者心內20J除顫。

吻合右冠時多數血流動力變化較大，此時通過體位調節心臟的位置，保證其適當的充盈程度，和略加快心率是維持血流動力學的關鍵。調節無效時，可短時應用去甲腎上腺素維持血壓。此過程中維持氧供氧耗平衡，可調控的的也只有心臟的位置和容量，心率和外周血管張力，筆者認為容量和心臟的空間位置最為重要，處理好這兩點，可以減少血管活性藥物的應用。

在非體外循環冠狀動脈旁路移植手術過程中全憑靜脈麻醉可行同樣安全有效。合理應用血管活性藥物維持血流動力學穩定，保證心肌氧供需平衡，是麻醉處理的關鍵。

［1］ 司建洛，邢群智，張宜林，等.舒芬太尼復合丙泊酚在非體外循環冠狀動脈旁路移植術中的應用［J］.中國實用醫刊，2009，23:37.

［2］ 吳清玉，許建屏，高長青，等.冠狀動脈旁路移植術技術指南［J］. 中華外科雜志，2006，44(22):1517.

［3］ 王古巖，金 華，何愛霞，等.烏司他丁對非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者圍術期炎性反應的影響［J］.中華麻醉學雜志，2007，27(6):504.

［4］ 米衛東，王 紅，董文彤，等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術的麻醉與心肌保護--丙泊酚與異氟烷的比較［J］.解放軍醫學雜志，2003，28(12):1114.

［5］ 王海云，王國林，于泳浩，等.丙泊酚后處理對體外循環冠狀旁路移植術患者心肌缺血再灌注損傷的影響［J］.天津醫藥，2010，38(4):266.

［6］ 郭曉綱，程衛平，楊香平，等.非體外循環冠脈搭橋術后血管麻痹綜合征［J］.中國體外循環雜志，2006，4(1):52.