環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)在急性喉阻塞搶救中的應(yīng)用

劉錦全，羅文曉，伍榮樂(lè) (廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 臺(tái)山 529200)

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)在急性喉阻塞搶救中的應(yīng)用

劉錦全，羅文曉，伍榮樂(lè) (廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 臺(tái)山 529200)

目的:探討環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)在急性喉阻塞搶救中的方法和應(yīng)用。方法:對(duì)36例急性喉阻塞患者實(shí)施了環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪和回顧性分析。結(jié)果:所有患者均手術(shù)成功。緊急情況下10～30 s內(nèi)完成，術(shù)中及術(shù)后無(wú)出血、喉狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論:環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)對(duì)于搶救急性喉阻塞患者具有重大意義，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視，并給予規(guī)范化的培訓(xùn)。

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù);急性喉咀塞;搶救

急性喉阻塞是臨床的一種急癥，以吸氣性呼吸困難為主要表現(xiàn)，可在發(fā)病幾小時(shí)或幾分鐘內(nèi)引起窒息而危及生命，必須予以重視。急性喉阻塞多見(jiàn)于咽喉部的急性炎性反應(yīng)，如急性喉炎、喉水腫、咽后壁膿腫、急性會(huì)厭炎等，常伴有發(fā)熱、聲嘶、腫脹及疼痛。外傷、腫瘤等因素也可以引起。起病比較急，發(fā)展快，當(dāng)病變發(fā)展到一定程度時(shí)，即出現(xiàn)嚴(yán)重的吸氣性呼吸困難。當(dāng)急性喉阻塞患者因嚴(yán)重呼吸困難出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、昏迷、瀕于窒息狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即快速開(kāi)放氣道，解除呼吸道梗阻。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是最快速開(kāi)放氣道，解除窒息的方法，較氣管切開(kāi)術(shù)明顯快捷。由于環(huán)甲膜具有位置淺，解剖標(biāo)志清晰，表面解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單等有利條件，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)在危急情況下建立緊急臨時(shí)氣道具有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。它與常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)及氣管插管術(shù)比較，前者是一種簡(jiǎn)單易學(xué)，快速有效的救治生命的方法。各科臨床醫(yī)生尤其是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、急診值班醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)該熟練掌握這種搶救措施。我科已經(jīng)實(shí)施多例環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2003年9月～2012年3月，我科共行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)36例，男22例，女14例。平均年齡32.5歲。

1.2 患者病情:急性會(huì)厭炎合并窒息21例，扁桃體膿腫7例，氣管插管拔管后聲門水腫3例，喉腫物3例，喉外傷2例。

1.3 手術(shù)方法:緊急情況下，無(wú)需麻醉和消毒。取平臥位，頭稍后仰，不能平臥者取半臥位或坐位。快速消毒、鋪巾。2%利多卡因局部麻醉，左手觸摸甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，確定環(huán)甲膜位置;左手拇指和中指固定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間做1～2 cm的橫切口，切開(kāi)皮膚達(dá)頸闊肌;食指摸清環(huán)甲膜間隙后，用止血鉗直接穿透環(huán)甲膜至喉腔，有落空感后撐開(kāi)止血鉗與氣管橫徑一致，可感覺(jué)到有空氣噴出，止血鉗保持撐開(kāi)狀態(tài)沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)一圈，放入氣管切開(kāi)套管或者氣管插管。氣囊充氣，吸痰，給氧，輔助呼吸。所有患者都于24 h內(nèi)行開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)，縫合環(huán)甲膜切口。

2 結(jié)果

全部36例患者均在緊急情況下，無(wú)麻醉、無(wú)消毒在10～30 s內(nèi)完成環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重出血、食管氣管瘺等并發(fā)癥。36例患者中有33例完全恢復(fù)，其余3例患者因缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，送到重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)已經(jīng)心跳呼吸停止，緊急環(huán)甲膜切開(kāi)并心肺復(fù)蘇后心跳呼吸恢復(fù)，但合并缺血、缺氧腦病，長(zhǎng)期昏迷。33例完全恢復(fù)的患者轉(zhuǎn)五官科進(jìn)一步治療后出院。所有患者均隨訪6個(gè)月～2年，均無(wú)喉狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)具有如下特點(diǎn):環(huán)甲膜容易定位，手術(shù)野在頸部上方，不易損傷胸膜、大血管及甲狀腺;環(huán)狀軟骨板在其切口深處，起到保護(hù)作用，術(shù)中避免損傷食管［1］;環(huán)狀軟骨前窄后寬，環(huán)甲間隙有足夠的寬度容納導(dǎo)管，后端的環(huán)狀軟骨板甚厚，插管方向朝向后下，導(dǎo)管就會(huì)觸及環(huán)狀軟骨板順利滑入氣管;手術(shù)需要的器械簡(jiǎn)單，緊急情況下可直接用刀片切開(kāi)環(huán)甲膜，操作容易而迅速。因此，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)便、有效的手術(shù)方法，在緊急搶救中優(yōu)點(diǎn)尤其突出，氣管切開(kāi)術(shù)及氣管插管術(shù)無(wú)法替代。

對(duì)于急性喉阻塞，既往多主張使用粗針頭行環(huán)甲膜穿刺，但據(jù)筆者觀察，粗針頭相對(duì)于氣管其口徑仍然過(guò)小，通氣量有限。而氣管切開(kāi)術(shù)花費(fèi)時(shí)間太長(zhǎng)，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)所需時(shí)間為2～10 min，常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)常需兩人參與，15～30 min才可完成［2］。一般而言，腦缺氧超過(guò)5 min則預(yù)后不良，所以解除急性喉阻塞的最快速、有效的方法是環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。

一般認(rèn)為，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)容易出現(xiàn)喉狹窄、損傷環(huán)甲動(dòng)脈等，所以只能用于暫時(shí)性急救方法，但也有不少學(xué)者認(rèn)為這是一個(gè)值得商榷的問(wèn)題。Prithishkumar IJ等經(jīng)50例尸體測(cè)量［3］，得出環(huán)甲膜男性及女性的平均寬度分別為8.41 mm及6.30 mm，其平均高度分別為6.57 mm及5.80 mm，環(huán)甲肌之間環(huán)甲膜的平均寬度為8.2 mm，環(huán)甲膜下緣距胸骨切跡上緣男性及女性的距離分別為5.18 cm和4.72 cm。王輝，周新華等［4］對(duì)20例正常成人尸體喉標(biāo)本進(jìn)行觀察，依次進(jìn)行模擬環(huán)甲膜穿刺和切開(kāi)術(shù)，并對(duì)環(huán)甲膜進(jìn)行解剖測(cè)量。皮膚至環(huán)甲膜內(nèi)面黏膜的厚度為(4.0±0.5)mm;環(huán)甲膜穿刺最小進(jìn)針深度為(7.0±0.5)mm，最大為(28.6±2.5)mm;環(huán)甲膜略呈倒置的等腰三角形，底(上寬)為(16.1±1.2)mm，頂(下寬)為(6.2±2.8)mm，高(前角的下緣至環(huán)狀軟骨弓上緣中點(diǎn)的距離，即環(huán)甲正中韌帶高度)為(11.0±1.0)mm。18例(90%)有橫行的環(huán)甲動(dòng)脈弓，均位于環(huán)甲膜的上1/2處。認(rèn)為成人進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺時(shí)，可用1～3枚直徑為3 mm左右的穿刺針;一般穿刺最小進(jìn)針深度為(7.0±0.5)cm，最大為(28.6±2.5)mm;環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)應(yīng)在環(huán)甲膜的中下部進(jìn)行，宜采取橫切口，長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)1 cm。本組實(shí)施快速環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，在確定環(huán)甲膜后，用止血鉗直接穿透環(huán)甲膜入喉腔，有落空感，撐開(kāi)止血鉗與氣管橫徑一致，可見(jiàn)到有空氣噴出，止血鉗保持撐開(kāi)狀態(tài)沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)一圈，放入氣管切開(kāi)套管或者氣管插管。其優(yōu)點(diǎn):①快速:緊急情況下，10～30 s內(nèi)操作完成;②避免直接切開(kāi)環(huán)甲膜可能引起的環(huán)狀軟骨及環(huán)甲動(dòng)脈損傷。Mutzbauer TS報(bào)道環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)后未發(fā)現(xiàn)合并喉狹窄［5］。本組36例環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，無(wú)一例出現(xiàn)喉狹窄等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外大量病例及臨床實(shí)踐證明［6－7］:只要手術(shù)方法準(zhǔn)確，熟悉環(huán)甲膜的解剖特點(diǎn)和術(shù)中準(zhǔn)確定位，不損傷環(huán)狀軟骨及環(huán)甲動(dòng)脈，減少喉部感染，可以避免發(fā)生喉狹窄等并發(fā)癥。

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是一種簡(jiǎn)單易學(xué)、快速實(shí)用的救治生命的方法，對(duì)于搶救急性喉阻塞患者具有重大意義，應(yīng)該像心肺復(fù)蘇一樣引起臨床醫(yī)師的重視，并給予規(guī)范化的培訓(xùn)。

［1］ 用文明，李曉林，任緒文，等.環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)173例報(bào)告［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27(9):831.

［2］ 陳 謙，王家東.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的臨床進(jìn)展［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(4):342.

［3］ Prithishkumar IJ，David SS.Morphometric analysis and clinical application of the working dimensions of cricothyroid membrane in south Indian adults:with special relevance to surgical cricothyroidotomy［J］.Emerg Med Australas，2010，22(1):13.

［4］ 王 輝，周新華.環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用解剖［J］. 山東醫(yī)藥，2008，48(18):39.

［5］ Mutzbauer TS，Keul W，Bernhard M，et al.Invasive techniques in emergency medicine.IV.Cricothyrotomy in emergency situations［J］.Anaesthesist，2005，54(2):145.

［6］ 蔡 謙，關(guān) 中，張志鋼，等.環(huán)甲膜穿刺術(shù)與環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2009，23(6):57.

［7］ 用文明李小林喬泰峰，等.環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用［J］. 中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(2):131.

2012－09－06 編校:李曉飛/徐強(qiáng)］