重型顱腦損傷患者鼻飼的護理

張小燕，劉曉娟 (陜西省涇陽縣醫院，陜西 涇陽 713700)

重型顱腦損傷是神經外科常見的急癥，其特點是病情重，易出現并發癥，病死率高，患者病情危重、昏迷，不能常規從口進食。現對85例重型顱腦損傷患者進行鼻飼營養支持，現總結具體護理經驗報告如下。

1 臨床資料

選擇2008年1月～2010年12月我院收治的重型顱腦損傷85例患者，男54例，女31例，年齡最小18歲，最大82歲，GGS評分均7分，行開顱術62例，保守治療23例。氣管切開28例，傷前均無消化道系統特殊病史。留置胃管時間2～18 d，插管方式均為鼻胃管法。

2 護理

2.1 鼻飼的時間:通常情況在發病48 h后開始鼻飼，但是如果患者有腦水腫、顱內壓增高等異常現象出現，或者是有嘔吐發生，此時需注意，鼻飼不宜過早。

2.2 提高插管的成功率:插管應區分不同情況分別對待:首先，有意識障礙的患者應選擇粗細、軟硬度合適的胃管，盡最大程度減輕患者疼痛，提高插管成功率。①昏迷患者未行機械通氣者置管法:患者取側臥位，常規插入12～14 cm胃管，遇有阻力時，可用呼氣末瞬間置管方法［1］。②昏迷患者行機械通氣者置管法:抬起下頜關節置管法［2］。患者體位取仰臥位，床頭角度抬高為20～30°，由兩名護士協調進行，一名護士托起兩側下頜關節向前上用力托起，另一名護士左手持胃管，右手持胃管前端，由患者一側鼻孔插入。操作者插管阻力小，繼續插至45～55 cm，固定胃管。該法插管時間短，患者不良反應輕，成功率高。

2.3 胃管的固定:顱腦損傷患者，常有嘔吐，很容易將胃管吐出，而反復插管不但增加患者痛苦，還可造成顱內壓增高，故插管成功后妥善固定很重要，每天更換膠布，若被分泌物弄濕隨時更換。

2.4 酌情延長置管深度，減少食物的反流:在臨床實踐中，部分患者在常規鼻飼中容易出現食物反流、嗆咳，年老者常見，嚴重者可發生吸入性肺炎甚至窒息。針對這一情況，我科通過采用延長置管深度和抬高床頭的方法，減少了食物的反流。常規置管深度為耳垂－鼻尖－劍突的距離，約45～55 cm，在此基礎上延長7～10 cm，并抬高床頭30～45°，明顯降低了食物反流。

2.5 盡早鼻飼，預防應激性潰瘍:應激性潰瘍是重型顱腦損傷較常見而嚴重的并發癥，由于創傷應激、手術禁食、缺氧等原因導致消化道黏膜損傷、出血。因此，按醫囑給予保護胃黏膜的抗酸解痙藥物，還應在48 h內早期給予留置胃管，可早期發現應激的潛在情況，及早采取積極的治療護理措施，又可補充營養，達到降低應激性潰瘍發生率的目的。留置胃管后，密切觀察嘔吐物和排泄物，發現消化道出血癥狀及時治療，及時予以胃腸減壓，應用抑酸止血藥，預防出血。

2.6 鼻飼營養時并發癥的護理:①腹瀉最常見，常發生于鼻飼早期，由于飲食溫度過低，鼻飼速度過快，污染，腸道菌群失調，引起腹瀉。患者腹瀉時，應查明原因，腹瀉嚴重時，應暫停鼻飼，應用有效的抗生素的同時，保證鼻飼溫度適宜，如鼻飼液溫度為37°～40°，應現配現用。②嘔吐:由于鼻飼注入速度過快、量大而引起。可減慢鼻飼速度，從少到多，一般200 ml在20～30 min完成。③誤吸:抬高床頭，延長置管深度可減少反流誤吸。

3 討論

重型顱腦損傷患者的康復是一個漫長的過程，早期采取鼻飼以維持營養，保證治療和減少并發癥，但如果鼻飼不當常可引起反流、誤吸甚至致顱內壓增高的危險。

3.1 插管困難:因為患者處于昏迷的狀態，無法進行吞咽，所以插管難度非常大，特別是伴有顱內壓增高的患者，發生嘔吐、誤吸的幾率很大。

3.2 反流:顱腦損傷患者食管、胃賁門處于開放狀態，所以很容易導致胃內容物反流。在鼻飼前雖然可以將胃內容物抽出，但這會導致在給予鼻飼液不久后就會出現嗆咳、痰鳴音增多，嚴重者會在咽喉部吸出鼻飼液，意識不清時胃內容物反流時誤吸入肺，會導致死亡。

3.3 胃排空慢:顱腦損傷患者胃平滑肌收縮力大幅度下降，胃順應性明顯降低，另外患者因疾病長期臥床，消化功能明顯減弱，導致胃排空緩慢，若鼻飼液為高糖排空更慢。

3.4 呼吸道分泌物多:患者由于吞咽困難咳嗽反射減弱，不能有效清理呼吸道，隨著吞咽、咳嗽功能恢復，拔除胃管后呼吸道分泌物明顯減少。改進插管方法，并根據患者的情況調整鼻飼的速度和量，可有效地減少上述情況的發生。

［1］蘇小娣.45例外科昏迷患者胃管置入的體會［J］.武警醫院，2002，13(3):177.

［2］邱功清，霍展祥.抬起下頜關節置胃管的方法［J］.中華護理雜志，2000，35(12):775.