腹壁切口疝12例診治分析

李建超 (河南省許昌市中醫(yī)院外5科，河南 許昌 461000)

腹壁切口疝是普外科腹部手術(shù)后的一種切口并發(fā)癥，有一定的發(fā)生率，發(fā)生后增加患者的痛苦，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。正確處理腹壁切口疝有時(shí)存在一定難度，甚至有的切口疝多次手術(shù)，多次復(fù)發(fā)。總結(jié)我院2000年12月～2010年12月共收治的12例腹壁切口疝患者的臨床資料，就其發(fā)病原因、診斷分型及治療等進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男8例，女4例，年齡34～68歲，平均56.5歲。其中膽囊切除術(shù)后4例，結(jié)腸癌根治術(shù)后2例，剖腹探查術(shù)后4例，闌尾切除術(shù)后1例，直腸癌根治術(shù)后1例。其中感染切口9例，切口哆開1例，非感染切口2例。按切口部位分，經(jīng)腹直肌切口7例，腹中線切口2例，右肋緣下切口2例，麥?zhǔn)锨锌?例。其中1例右肋緣下切口疝合并引流管戳孔疝。

1.2 臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為腹壁切口處局部逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)，腫塊通常在站立或用力時(shí)更為明顯，平臥休息則縮小或消失，其中2例表現(xiàn)為不全性腸梗阻就診，有腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。其中1例巨大切口疝，腫物直徑＞10 cm，考慮手術(shù)難度大，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。

1.3 治療方法:其中1例疝環(huán)直徑＜3 cm，1例膽囊切除術(shù)后切口疝合并引流管戳孔疝，由于戳孔疝較小，疝環(huán)直徑約1.5 cm，給予直接縫合，將腹壁各層逐層游離，分層縫合。1例疝環(huán)直徑＞10 cm的轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。其中8例患者疝環(huán)直徑在3～5 cm，均采用補(bǔ)片修補(bǔ)，方法為肌后墊襯式，筆者選用國(guó)產(chǎn)“善釋”聚丙烯網(wǎng)片10 cm×15 cm，可裁剪，把補(bǔ)片放在腹膜前，超出缺損邊緣至少4 cm，以免復(fù)發(fā)。對(duì)臍上切口疝，筆者將補(bǔ)片放在后鞘與腹直肌之前固定。其中2例疝環(huán)直徑在5～10 cm之間，游離腹膜后，筆者將聚四氟乙烯防粘連補(bǔ)片與缺損兩側(cè)的鞘及腹膜縫合固定，肌前鞘上再覆蓋一層網(wǎng)片。所有病例均按要求術(shù)中止血徹底，術(shù)后在創(chuàng)口內(nèi)放置負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

12例除1例轉(zhuǎn)院外，余11例均治愈出院。住院時(shí)間10～22 d，創(chuàng)口負(fù)壓引流時(shí)間3～7 d。

3 討論

切口疝是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝，臨床上比較常見。腹壁手術(shù)后，切口獲得一期愈合者，切口疝的發(fā)病率通常在1%以下，如切口發(fā)生感染，則發(fā)病率可達(dá)10%。

在各種常用的腹壁切口中，最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌，下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多，其次為正中切口和旁正中切口，除腹直肌外，腹壁各層肌及筋膜、鞘膜等組織的纖維大體上都是橫行的，縱行切口勢(shì)必切斷這些纖維;在縫合這些組織時(shí)，縫線容易在纖維間滑脫;已縫合的組織又經(jīng)常受到肌的橫向牽引力而容易發(fā)生切口哆裂。縱行切口還容易損傷肋間神經(jīng)，其強(qiáng)度因此可降低。切口感染所致的腹壁組織破壞，由此引起的腹壁切口疝占50%左右。

常見原因是:①切口感染;②切口部分裂開;③引流口過大;④過度肥胖;⑤縫合技術(shù);⑥嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期使用類固醇藥物;⑦術(shù)后腹壓增大(如腸梗阻、腹水或肺部并發(fā)癥)［1］。

經(jīng)過治療的12例患者中，大部分原因?yàn)榍锌诟腥尽Ｆ渲?例闌尾切除術(shù)后，麥?zhǔn)锨锌诤茈y形成切口疝，原因是合并切口感染，切口延期愈合且為老年人。1例右肋緣下斜切口疝患者為術(shù)后肺部感染咳嗽引起的切口哆裂。

筆者認(rèn)為，主要原因是切口感染，另外高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤及術(shù)后肺部感染、腹脹等也是主要原因。

依據(jù)疝環(huán)大小分為:①小切口疝:疝環(huán)最大徑＜3 cm;②中切口疝:疝環(huán)最大徑3～5 cm;③大切口疝:疝環(huán)最大徑5～10 cm;④大切口疝:疝環(huán)最大徑＞10 cm，或疝囊容積與腹腔容積的比值＞0.15(不論其疝環(huán)最大徑為多少)［2］。

單純縫合法適用于小切口疝，宜采用不吸收縫線，連續(xù)縫合［2］。

補(bǔ)片修補(bǔ)適用于中切口疝以上的患者。依據(jù)補(bǔ)片在腹壁重建時(shí)放置的層次，可以分為:①腹壁肌肉前放置;②腹壁缺損間放置;③腹壁肌肉后(腹膜前間隙)放置;④腹腔內(nèi)緊貼腹膜放置，這種需要防粘連補(bǔ)片。

12例患者中應(yīng)用補(bǔ)片10例，8例手術(shù)方法均采用肌后墊襯式(sublay patch)，并應(yīng)用負(fù)壓吸引，均治愈，未再復(fù)發(fā)，補(bǔ)片應(yīng)超過疝環(huán)邊緣至少4 cm，此種方法較肌前式(only patch)穩(wěn)妥，復(fù)發(fā)率低。2例腹直肌鞘無法相互靠攏，缺損較大，在腹膜前修補(bǔ)的基礎(chǔ)上，加用肌前修補(bǔ)，即采用雙層修補(bǔ)［3］。

在平時(shí)的手術(shù)操作中，注意保護(hù)切口，止血徹底，分層縫合，打結(jié)牢固也能有效預(yù)防切口疝的發(fā)生，術(shù)后腹帶加壓，及早下床活動(dòng)，預(yù)防肺部并發(fā)癥等均能對(duì)防止切口疝有幫助。

［1］ 湯文浩.普外科精要［M］.第2版.北京:科學(xué)出版社，2010:272－273.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹壁切口疝診療指南(2012年版)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(10):

［3］ 黎介壽，吳孟超.普通外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京;人民軍醫(yī)出版社，2010:139－141.