結核性包裹性胸膜炎的臨床療效觀察

龔 偉 (江蘇省常熟市沙家浜衛生院內科，江蘇 常熟 215559)

結核性胸膜炎在臨床上較為常見，早期進行抗結核治療時，臨床效果較好，基本可以痊愈，但仍有少數患者在胸水吸收后，胸腔內見到腫塊或者結節性陰影，繼續進行內科治療時效果多不理想［1］。我院選擇2008年3月～2012年7月間進行診治的結核性包裹性胸膜炎患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院選擇2008年3月～2012年7月間進行診治的結核性包裹性胸膜炎患者，其中男15例，女8例;年齡25～66歲，其中5例患者年齡在60歲以上，11例患者年齡41～60歲，其余的7例患者年齡25～40歲。在23例胸膜炎滲出階段的患者中，有18例患者咳嗽，14例患者發熱，12例患者胸痛，11例患者胸悶氣急，9例患者盜汗，10例患者納差乏力。有1例患者有少量胸腔積液，18例患者為中等量胸腔積液，4例患者為大量胸腔積液;所有患者進行痰菌檢查均為陰性，12例患者結核菌素實驗為強陽性，8例為陽性，3例為陰性;21例患者血沉加快。所有患者入院治療的時間為發病后的7～21 d，平均為14 d。22例患者進行了胸腔閉式引流，少量胸腔積液的1例患者未進行抽液。所有抽出液體的患者均為滲出液，19例為黃色，3例為血性［2］。所有患者對胸水進行處理后進行了CT檢查，未發現明顯結節或者腫塊。

1.2 治療方法:對所選患者進行抗結核治療，強化治療時間為2個月，鞏固治療時間為4個月。強化期治療選用的藥物有:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。鞏固期治療選用的藥物有:異煙肼、利福平(2HRZ/4HR)，在治療早期同時加用30 mg/L的潑尼松，加用時間為4～6周［3］。一般患者胸水在治療后的10～43 d消失，平均為14 d。在進行治療的過程中，每隔20～30天對患者行胸腔B超或者肝功能檢查，胸片每月照一次即可。有6例患者在用藥過程中出現了藥物過敏或者明顯的肝臟損害而被迫停藥，改為保守治療。

1.3 影像學表現:胸部X線表現:塊狀或者結節狀的高密度陰影，有13例位于胸部右側，10例位于胸部左側。有3例患者病變部位位于上部，6例位于中部，14例位于下部。胸部CT表現:有4例患者病灶直徑不到2 cm，18例患者病灶在2～3 cm之間，1例患者病灶大于3 cm。3例患者胸壁上有結節樣隆起，14例結節和胸壁項鏈，呈現為寬基底，還有6例患者為肺內病灶呈球形，接近肺的表面。

2 結果

余下的14例未手術的患者繼續按原方案進行抗結核治療，在治療后的20～35 d病灶有所縮小，片狀影像開始變淡，11例患者轉上級醫院在CT引導下行病灶清除術。對接受治療的患者進行隨訪，12例患者已痊愈，剩余患者留有高密度索條狀陰影。

3 討論

有學者研究表明，患者年齡不足20歲，經過檢查診斷為此病的時間在1個月以上，抽出的胸水中有核細胞數量在2.0×10/L時為膿性液體，一般情況下，胸液比重大于1.035，胸液蛋白大于40 g/L，每周抽胸水次數不到1.02次者，比較容易發生包裹性胸膜炎［4］。患者是否發生結核性包裹性胸膜炎與其性別以及是否應用激素類藥物無關。

胸膜結核球主要發生在胸膜，呈腫塊樣或者結節樣病灶，也可見于壁層胸膜和臟層胸膜之間，一般都是在有滲出性胸膜炎的病史后才發現有胸膜結核球存在。有些學者研究指出出現這種現象的原因主要是，滲出性胸膜炎在吸收過程中部分結核組織被濃縮，進而出現了由纖維組織包裹的干酪樣團塊，也就是所說的結核瘤，筆者對所選患者的研究結果和報道基本一致［5］。這組患者均有明確的胸膜炎病史，新發現的結核病灶在胸膜炎的同側，進行抗結核治療后胸水吸收的效果較好，23例患者中有5例患者進行了手術治療，發現圓形陰影在肺組織之外的壁層胸膜內，經病理檢查發現為干酪性病變或者結核性肉芽腫，確定為結合球。

對于有結核性胸膜炎的患者，在出現如下情況時仍要考慮為結核球的可能，對其進行抗結核治療。①影像上表現為包裹性癥狀或者腫塊時臨床癥狀不明顯，未見胸水明顯增多;②患者曾經患過結核性胸膜炎，而且經過抗結核治療，臨床效果較為顯著，早期治療時胸水吸收明顯;③結核球對在曾患結核性胸膜炎的一側出現，多在強化治療期出現;④在進行CT檢查前，多表現為低密度軟組織陰影，進行增強掃描時，未見明顯強化，病灶和肺表面接近。

運用內科治療包裹性腫塊或者積液的效果不理想，大部分患者吸收較為緩慢，進行開胸手術后腫塊內還是存在肉芽組織或者干酪樣組織。如果長時間的內科治療效果不理想，可以改為手術治療，選用微創的手術治療，效果較為理想。結核性包裹性胸膜炎的預后一般相對較好，如果病灶范圍不足3 cm，經過抗結核治療，病灶比較穩定，很少出現結合中毒癥狀，所以臨床醫生要嚴格掌握其手術指征。

［1］常慧瀾，魏瑞峰，朱香麗.包裹性結核性胸膜炎的臨床治療探討［J］.醫藥論壇雜志，2010，31(3):31.

［2］陳小可，周一平，彭蕻琳，等.尿激酶胸腔內注入后當次抽液治療結核性包裹性胸腔積液［J］.中國熱帶醫學，2009，9(7):1317.

［3］程一鋒，周月明，吳小明.尿激酶胸腔內注射預防結核性胸膜炎胸膜增厚23例分析［J］.浙江預防醫學，2007，19(2):90.

［4］錢海紅，趙建清.胸水腺苷脫氨酶檢測對結核性胸膜炎的診斷意義［J］.河北北方學院學報(醫學版)，2007，23(1):28.

［5］陳年楷.中心靜脈導管引流胸腔積液治療結核性胸膜炎24 例療效觀察［J］.浙江實用醫學，2007，12(2):101.