心電監護示波變化對急性心肌梗死患者預后影響的觀察

邱麗萍，楊冬梅 (吉林省敦化市醫院，吉林 敦化 133700)

心電監護示波變化對急性心肌梗死患者預后影響的觀察

邱麗萍，楊冬梅 (吉林省敦化市醫院，吉林 敦化 133700)

心電監護;急性心梗;預后

近年來，隨著人民生活水平進一步提高和不良生活習慣的增加，心血管病已成為我國常見病、多發病。尤其是急性心肌梗死，發病率逐年上升并呈現明顯的年輕化。急性心肌梗死發病后表現為持續的胸骨后劇痛、發熱、WBC計數和血清心肌壞死標志物增高及心電圖進行性改變［1］。可發生心律失常、休克、或急性心力衰竭，重者呼吸心跳驟停而死亡。因此，心肌梗死急性期必須入住監護病房，進行心電圖、血壓和呼吸的監測。尤其監測心電圖的動態改變，往往代表疾病的發展程度，幫助提前預判病情，為治療提供有利時機及正確依據。因此護士對心電圖波形的正確識別就顯得十分重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2009年11月～2010年6月末，我院心血管內科共收治心肌梗死患者142例，男103例，女39例，年齡最小34歲，最大79歲。根據急性心肌梗死心電圖變化的特點，符合ST段抬高型心肌梗死的125例，非ST段抬高型心肌梗死6例。臨床診斷依據以持續性胸骨后劇痛、血清心肌壞死標志物、心電圖動態改變為主。患者入院后即入住冠心病監護病房行多參數心電監護。

1.2 方法:選擇5導聯心電監護方式，既Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/avR/avL/avF/V。根據患者的心電圖變化選擇合適的心電監護導聯。如急性下壁心肌梗死多數選擇Ⅱ/Ⅲ/avF;前壁心肌梗死則選擇V導聯，電極片粘貼位置應使心電波形清晰、穩定，利于觀察。心電增益幅度X1，如果電壓過高可選擇X1/2;過低則選擇X2或X4，主要根據心電示波顯示程度來選擇合適的增益程度。波形速度選擇25 mm/s，與心電圖機設定的波形速度相同，便于觀察。

1.3 結果:通過多參數心電監護，可以及時準確了解患者入院后心電圖的動態演變過程，隨時了解病情變化。142例中，入院即出現室性心動過速、室顫2例;溶栓后2 h內出現再灌注心律失常的86例;2 h內抬高ST段逐漸回落基線的95例;治愈出院141例，1例非ST段抬高型心肌梗死患者，入院后血壓持續低于90/50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，于第7天因心源性休克而死亡。

2 討論

心臟的每一次機械性收縮之前，心肌細胞都先產生電激動，在此過程中產生的微小電流可經人體組織傳導到體表，用測量電極把每一心動周期的電位變化描記成連續的曲線，就是體表心電圖。體表心電圖記錄到的是特殊心肌與普通心肌的電活動(直線與波形)疊加而成。心電圖的基本觀察參數一般包括心率、P波變化、P－R間期、QRS波群、ST段變化、T波改變、Q－T間期等。急性心肌梗死時，典型的心電圖改變包括:壞死性Q波、損傷性ST段抬高及缺血性T波改變，而且以上觀察參數都可以出現變化。其中最重要的觀察參數是損傷性ST段抬高和缺血性T波改變，以及心率、心律、QRS波群的變化。

2.1 ST段變化:在心肌梗死急性期，供應心臟的左、右冠狀動脈或其分支，因冠狀動脈病變，導致血流急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持續地急性缺血導致心肌壞死，在相應導聯出現ST段特征性改變。

2.1.1 損傷性ST段抬高:在心肌梗死急性期，在病理性Q波出現的導聯上出現的ST段抬高，稱為損傷性ST段抬高，是急性心梗最有臨床診斷意義的心電圖特征。ST段抬高多呈弓背向上型，可伴有T波高尖、QRS振幅增大、QRS時間延長，并常伴有心律失常。在急性心梗超極期，Q波未出現前，高聳直立的T波與斜行上升的ST段即可相連形成單向曲線，此期如治療及時，冠狀動脈獲得再通，抬高的ST段可在治療后數分鐘或1～2 h內降至基線。因此，嚴密觀察ST段的變化不僅可以有效判斷急性心肌梗死發展的情況，還可以為臨床醫生提供有效地治療手段。護理人員在觀察時要注意ST段抬高的幅度，和經治療后抬高的ST段回落至基線的時間，便于隨時了解患者的病情。但合并心室壁瘤的患者抬高的ST段可持續存在。

2.1.2 ST段壓低:ST段壓低多出現在非Q波型心肌梗死。一般表現為缺血區的導聯上ST段顯著下降。ST段下降的變化規律是發病開始ST段突然下降，然后逐漸加深、加劇，持續數日或數周后，ST段又逐漸回升至基線。在此類心肌梗死發病的急性期，要密切觀察ST段壓低的幅度，尤其應注意是短期內的持續壓低。我科曾經接收一名女性這類患者，入院時胸痛、胸悶，心電監護顯示V2導聯 ST段下垂型壓低約1 mV。因家庭原因情緒持續激動約4 h，給予心理疏導和藥物治療后，情緒好轉。入院后約5 h，情緒又出現變化，并突然在3 min內ST段持續壓低2～5 mV，立即對癥治療，并密切床邊觀察，依然出現室性心律失常:室速、室顫，心跳、呼吸停止經搶救無效而死亡。此病例在臨床上并不多見，但對觀察此類心肌梗死患者的心電圖改變確有十分重要的意義。

2.2 T波改變:當冠狀動脈出現急性閉塞時，心肌缺血可以導致心肌復極發生相應改變，從而出現T波動態變化。T波幅度增高是冠狀動脈閉塞后最早的ECG改變之一。典型的T波動態改變表現為由超極期的直立高聳逐漸轉變為T波降低，之后逐漸變為T波雙向及倒置。而對于非Q波型心肌梗死的患者T波改變則是在ST段顯著下降的導聯上T波由直立轉為倒置并逐漸加深，呈現左右對稱的冠狀 T波樣改變。一般 V3～V4導聯T波倒置最深，持續數日后可逐漸變淺。

2.3 QRS波群改變:急性心肌梗死患者心電監護時QRS波群的觀察并不太明顯，主要注意觀察Q波形態及方向，異常Q波出現的時間等。

2.4 心率、心律的改變:急性心肌缺血可以發生所有形式的心律失常。心率過低和過高以及節律變化對患者的生命都會構成極大威脅。

2.4.1 心率變化:心率＞80次/min時，心肌收縮力增強，耗氧量增加，易加重病情;心率過高，100次/min，還容易出現室上性心律失常或室性心律失常;心率低于50次/min，要判斷是否為房室傳導阻滯，尤其Ⅱ度以上房室傳導阻滯要嚴密觀察;低于40次/min時，立即報告醫生，防止出現阿－斯綜合征。部分急性下壁或前間壁心梗患者出現Ⅱ度房室傳導阻滯，個別發展成為Ⅲ度或高度房室傳導阻滯或室性心動過速、室顫，威脅患者生命。

2.4.2 心律變化:心臟節律性變化在心肌梗死病情發展中起非常重要的作用。當室性早搏出現RonT變化或室性早搏二聯律、三聯律、短陣室速都是十分嚴重的室性心律失常，是心肌梗死中非常嚴重的情況，因為這些變化可以誘發致命性心律失常－室性心動過速，從而繼發室顫，導致患者死亡。尤其在溶栓治療后的2 h內，心肌出現再灌注時，觀察心律變化不僅可預測疾病的轉歸，還可以提供必要的藥物支持，實現提高患者生存率的目的。

3 小結

近年來，隨著醫療水平的不斷提高，各縣級醫院心血管科也陸續成立了冠心病監護病房(CCU)，多參數心電監護儀被廣泛應用到臨床。實現了對包括急性心梗在內的心臟急危重癥進行監護和治療的目的，尤其是心肌梗死患者急性期易發生的致命性室性心律失常可以提前做出預判，并及時采取治療措施，使急性期死亡率大大降低。因此護士觀察心電監護示波變化，對急性心肌梗死患者的治療就起到了極其重要的作用。尤其是CCU監護室的護士，由于工作環境的特殊性，需要具備一定的專業技能，心電圖的掌握就是一項基本專業技能。在臨床工作中，通過快速分析心電圖，了解急性心肌梗死患者病情變化，為臨床醫生及時對癥治療提供依據，幫助患者早日康復。

［1］ 陳 英，鄒 旭.臨床心電圖掌中寶［M］.廣州:廣東科技出版社，2005:111－112.

2012－03－01 編校:文立平/鄭英善］