80例PICC與經頸靜脈置管的臨床對比分析

于美娜，于 水，于國雙 (1.吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021;2.北京中日友好醫院，北京 100102)

80例PICC與經頸靜脈置管的臨床對比分析

于美娜，于 水，于國雙 (1.吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021;2.北京中日友好醫院，北京 100102)

目的:通過對80例需要行中心靜脈的患者的前瞻性研究，對PICC與經頸靜脈置管進行臨床對比分析。方法:將80名需要通過中心靜脈通路輸注對周圍血管刺激明顯的藥物的患者采用抽簽的方式隨機分為PICC組(P組)和經頸靜脈置管組(C組)，每組40人分別記錄穿刺時間，試穿次數，帶管時間及導管相關并發癥，給予統計學處理后對所得結果進行對比分析。結果:PICC組的穿刺時間、試穿次數及帶管時間均明顯優于頸靜脈置管組，兩組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論:PICC與經頸靜脈置管相比各具優缺點，兩者的總體并發癥發生率相似。對于輸注液體單一，需要長期輸液的患者建議選擇PICC，而對于輸注液體多樣，尤其是需要輸注血管活性藥物等劑量要求精細的藥物，并且不需要長期輸液的患者建議選擇經頸靜脈置管。

PICC;經頸靜脈置管

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)與經頸靜脈置管是一項新的護理技術，是中心靜脈置管的兩個常用途徑，目前已廣泛應用于臨床。它既減輕了長期輸液患者反復穿刺的痛苦，又適當減輕了護理人員的工作量，提高了工作效率。最關鍵的是它可以減輕高滲液體，血管活性藥物，化療藥物，高濃度鉀等對周圍血管刺激，從而使得上述藥物的長期大量持續輸注成為可能［1－2］。目前對于PICC與經頸靜脈置管的優劣意見不一，因此本實驗通過對80例需要行中心靜脈的患者的前瞻性研究，對PICC與經頸靜脈置管進行臨床對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年3月～2012年3月，在我科就診的患者中選取80例，采用抽簽的方式隨機分為PICC組(P組)和經頸靜脈置管組(C組)，每組40例。PICC組男19例，女21例，年齡最大為86歲，年齡最小為10歲，平均年齡為(44.9±17.04)歲。經頸靜脈置管組男22例，女18例，年齡最大為79歲，年齡最小為18歲，平均年齡為(42.15±14.69)歲。入組標準為需要通過中心靜脈通路輸注高滲液體，血管活性藥、化療藥物、高濃度鉀等，對周圍血管刺激明顯的藥物的患者。同時要求2 w內無感染癥狀及無靜脈炎病史。

1.2 穿刺方法

1.2.1 PICC置管法:選取肘靜脈，測量插管長度(沒穿刺點→腋下→右鎖骨頭→向下第3肋間約45～60 cm)。患者取仰臥位，穿刺側手臂外展與軀干垂直，頭偏向一側，盡量低頭，穿刺者戴無菌手套，消毒穿刺點，更換手套，鋪無菌巾，生理鹽水沖洗管道，在肘窩下2 cm用插管鞘穿刺，選擇15°～30°角，見回血后，再進1 cm送鞘，撤出穿刺針，將導管插入鞘內進入中心靜脈，直至測量長度，撤出導絲，體外留置7 cm，安裝尾翼及肝素帽，乙醇消毒局部，壓迫穿刺點止血，用無菌敷貼加以固定。

1.2.2 經頸靜脈置管:患者取平臥位，肩下墊薄枕，頭頸置正中位，操作者左手食指于右胸鎖乳突肌內緣環狀軟骨水平處觸之頸動脈搏動，在搏動最顯著處旁開0.5～1.0 cm處作為穿刺點。穿刺局部皮膚消毒、鋪巾。用5 ml注射器抽1%利多卡因5 ml局部麻醉試穿，成功后改用穿刺包內的穿刺針進行穿刺。進針方向朝向同側乳頭，針軸與皮膚呈30°～40°角，見回血后分別插入引導鋼絲、擴張器及導管，置入8～12 cm，回吸通暢后固定導管，末端接肝素帽并緊鎖，縫合皮膚固定導管，穿刺處用無菌貼膜固定。

1.3 材料:PICC組均采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管。頸靜脈置管組均采用佛山市南海百合醫療科技有限公司生產的艾貝爾三腔中心靜脈導管。

2 結果

分別記錄穿刺時間，試穿次數，帶管時間及導管相關并發癥，給予統計學處理后對所得結果進行對比分析。

2.1 穿刺的時間:穿刺時間指從切口消毒開始到導管固定完畢所需要的時間。PICC組穿刺時間為(18.38±4.14)min，其中穿刺時間最短為11 min，最長為30 min。經頸靜脈置管組穿刺時間為(22.83±4.73)min，其中穿刺時間最短為15 min，最長為40 min。兩組數據比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 試穿的次數:PICC組試穿次數為1.13±0.40次，一次成功率為90%。試穿一次定義為在皮膚穿刺一次，或經同一皮膚穿刺口在皮下試探3次以內。經頸靜脈置管組試穿次數為1.45±0.64次，一次成功率為62.5%。兩組數據比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 帶管時間:PICC組帶管時間為(17±8.77)d，最短8 d，最長為50 d。經頸靜脈置管組帶管時間為(12.5±4.86)d，最短8 d，最長25 d。兩組比較，差異有統計學意義(P＜00.01)

2.4 并發癥:兩組共發生各類并發癥27例，其中PICC組16例，靜脈炎3例，感染1例，導管異位3例，導管堵塞5例，導管脫出2例，置管困難2例;經頸靜脈置管組11例，感染3例，短管堵塞3例，導管脫出1例，穿刺局部血腫4例。經χ2檢驗分析，兩者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 穿刺時間和試穿次數:對于PICC組，其無論是穿刺時間還是試穿次數，均明顯要少于經頸靜脈置管組，主要有以下幾方面原因:①PICC組選擇的血管表淺可見，而頸靜脈位置深在不可見，其定位需要依靠頸動脈搏動。②PICC組穿刺部位結構簡單，周圍無重要血管神經，穿刺相對大膽，而頸靜脈附近解剖復雜，周圍有重要的血管，神經，穿刺時有可能導致危及生命的并發癥，因此穿刺時相對小心謹慎。③PICC導管相對較細，其置入相對容易，但同時由于其選擇的靜脈也較細，有時也會出現置管困難，本組有2例置管困難，后換用較細導管置入成功。因此在置入難度及置入成功率上PICC明顯優于頸靜脈組。

3.2 帶管時間:本次試驗數據顯示，PICC組的帶管時間與經頸靜脈置管組相比有顯著性差異，但是本次試驗中拔管時間多數為計劃性拔管，即患者病情好轉后拔管出院，有大約12例為非計劃性拔管，其中導管相關性菌血癥2例，導管堵塞5例，導管脫出3例，導管異位2例。因此通過本次試驗并不能完全說明PICC組帶管時間就一定長于經頸靜脈置管組，但是莊紅等［1］通過對5個研究涉及690病例次的研究比較了兩種置管方法導管的留置時間。Meta分析結果表明，PICC組的留置時間長于中心靜脈置管組，且差異有統計學意義。因此在導管留置時間上，PICC組要長于經頸靜脈置管組。

3.3 并發癥:對于并發癥的發生率，兩組經過統計學分析，并沒有統計學差異。

3.3.1 靜脈炎:只有PICC組發生了靜脈炎，可能是因為PICC導管較長，對靜脈壁的機械性刺激所致。史淑紅等分析產生靜脈炎的原因為穿刺時送管速度過快損傷了靜脈瓣;置管側肢體初期活動過頻，導致肌肉擠壓血管，血管與導管產生摩擦致靜脈內膜損傷;導管末端未到達深靜脈所致的藥物化學刺激［2］。因此穿刺前選擇合適的導管材料和型號，在保證治療要求的同時選擇導管直徑小于血管徑為宜，穿刺者熟練掌握穿刺技術，送管中動作輕柔，盡量勻速送入，并妥善固定導管，可減少機械性靜脈炎的發生。而對于經頸靜脈置管則未見相關靜脈炎報道。

3.3.2 感染:對于感染，兩組各有1例發生了導管相關的菌血癥導致提前拔管，并均行血培養及導管末端菌培養證實，另經頸靜脈置管組有2例發生穿刺點局部感染，表現為局部皮膚紅腫，壞死，分析可能與導管留置時間過長有關。

3.3.3 導管異位:PICC組發生了3例導管異位，其中1例導管頭端位于鎖骨下靜脈，另2例導管頭端異位至頸靜脈均后撤至鎖骨下靜脈8 d后拔管。由于PICC管道在血管中走行較長，因此發生導管打折，屈曲的可能性較高，較易發生導管異位，研究表明，PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭靜脈等非中心靜脈時，可以明顯增加血栓形成、導管阻塞以及局部靜脈炎的發生率［3］。導管置入后定期經胸片或胸透檢查確定導管頭端的位置十分重要，另外置管時將PICC頭端置于上腔靜脈下1/3是減少導管異位的關鍵。經頸靜脈置管由于導管走行距離短而直，未見導管異位的相關報道。

3.3.4 導管堵塞:對于導管堵塞，主要是維護不當，藥物沉淀，脂類堵塞，高凝狀態所致，因此正壓脈沖封管、輸注粘度大的液體之后的沖管和長期停止輸液時的定期通管就比較重要。需要特別指出的是，對于堵塞的導管可采用尿激酶或肝素鹽水通管，但通管時應以抽吸為主，盡量避免強行推注以避免血栓脫落。對于經頸靜脈置管組來說由于其有三個獨立的管腔，因此一個管腔的堵塞通常不會影響應用，但對于PICC來說，管腔堵塞只能提前拔管。

3.3.5 導管脫落:兩組患者均發生了導管脫落，對于PICC組來說，其導管脫落的原因主要是因為上肢活動度較大，增加了導管脫落的幾率，而經頸靜脈置管又由于置入導管較短，因此增加了導管脫落的風險。另外導管固定不牢，患者煩躁不配合，均為導管脫落的危險因素。應用無菌貼膜與縫線聯合加強導管固定與加強宣教及護理是減少導管脫落的重要措施。

3.3.6 置管困難:本次試驗2例置管困難均發生在PICC組，主要是因為術前選擇導管與靜脈不匹配，2例均在換用小號導管后順利置入。

3.3.7 穿刺局部血腫:4例穿刺局部血腫均發生在經頸靜脈置管組，因為頸靜脈與頸動脈相伴走行于頸動脈鞘內，一旦穿刺點內偏，容易誤穿頸動脈，如壓迫止血不徹底則易導致穿刺局部血腫。PICC選擇的靜脈多遠離動脈，且淺表可在直視下穿刺，因此發生血腫的幾率極低。

3.4 其他:另外需要特別指出的，從經濟角度講PICC導管價格是三腔中心靜脈置管價格的2倍，但是國外有研究表明由于PICC的置管時間長，加之因脫管、導管局部感染等因素導致的PICC拔管率低，PICC與中心靜脈置管相比費用可基本持平甚至更低［4］，但在國內還未見相關報道。在本次試驗中發現，由于頸靜脈較粗，經頸靜脈置入的三腔中心靜脈導管相當于同時建立3個獨立的靜脈通路，對于同時輸注多種液體，特別是輸注血管活性藥物等劑量要求精細，或要求單獨輸注的液體時極為方便和有利，而PICC由于血管粗度的限制，只能置入單腔管，在需要輸注上述液體時會造成不便。另外，經頸靜脈穿刺還可能出現心包填塞、血氣胸、空氣栓塞等危機生命的并發癥，本組40例患者并未遇到相似并發癥［5］。

4 小結

PICC與經頸靜脈置管相比各具優缺點，兩者的總體并發癥發生率相似。PICC置入簡單快捷，穿刺一次成功率高，帶管時間長，與頸靜脈置管相比較易發生靜脈炎、導管異位和導管置入困難［6－7］。而經頸靜脈置管具有經濟、可同時建立3個獨立的靜脈通路的優點，較易發生穿刺局部血腫，并有發生危機生命的并發癥的可能。在應用選擇上，對于輸注液體單一，需要長期輸液的患者建議選擇PICC，而對于輸注液體多樣，尤其是需要輸注血管活性藥物等劑量要求精細的藥物，并且不需要長期輸液的患者建議選擇經頸靜脈置管。

［1］ 莊 紅，談學靈.外周導入中心靜脈置管與中心靜脈置管輸入化療藥物對照試驗的Meta分析［J］.護士進修雜志，2010，25(16):1463.

［2］ 史淑紅，王 華.58例PICC并發癥的原因分析及處理對策［J］. 中國實用醫藥，2010，5(20):127.

［3］ Racodio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally inserted central catheters:complication rates related to catheter tip location ［J］.Pediatrics，2001，107(2):E28.

［4］ Safdar N，Maki DG.Risk of catheter－ related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients［J］.Chest，2005，128(2):489.

［5］ 王慧萍，鄧唯杰.中心靜脈置管術80例并發癥預防及護理［J］. 齊魯護理雜志，2010，16(17):16.

［6］ 方 紅.經外周靜脈穿刺中心靜脈置管與頸內靜脈置管的比較［J］.護理研究，2004，18(2)上半月版(總第113期):248.

［7］ 侯小燕.PICC并發癥原因分析及護理［J］.河北醫藥，2010，32(16):2285.

2012－10－11 編校:梁麗梅］