重癥急性胰腺炎非手術治療25例臨床護理體會

苑悅英 (河南省濮陽市人民醫院消化科，河南 濮陽 457000)

重癥急性胰腺炎非手術治療25例臨床護理體會

苑悅英 (河南省濮陽市人民醫院消化科，河南 濮陽 457000)

目的:通過對重癥急性胰腺炎(SAP)的護理，總結經驗，提高護理水平，降低重癥急性胰腺炎的死亡率。方法:選取25例住院患者，對其護理過程進行記錄，并分析總結。結果:本組病例中1例因并發腸麻痹壞死轉外科手術治療，其余均治愈。結論:重癥急性胰腺炎是較重的急腹癥。死亡率較高，加強對患者的觀察和護理，可以最大限度的降低患者的死亡率。

重癥急性胰腺炎;護理

重癥急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、假性囊腫等局部并發癥者，或兩者皆有。常由于以下因素誘發并發癥:①全身血液供應發生障礙;②產生了各種不同類型的有害物質，各種有害物質隨血液循環釋放至全身各系統、各器官，造成多系統、多器官損害(MSOF)。SAP病情變化快、復雜、并發癥多。有的學者認為非手術治療和手術治療同樣是對癥和預防并發癥治療，而且手術治療病死率高，早期手術治療對壞死組織難以清除，并且增加手術后并發感染機會［1］。因此非手術治療的成功就要求及時、有效、綜合的高質量護理?，F將25例重癥胰腺炎患者的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男18例，女7例:年齡15～72歲，平均48歲。病因:B超或CT檢查膽結石17例，高血脂7例，原因不明1例。入院時血、尿淀粉酶升高20例，血淀粉酶正常，尿淀粉酶升高5例。

1.2 治療方法:SAP非手術治療包括:抑制胰腺分泌;營養支持;防治腸道細菌移位;促進胃腸功能的恢復;改善胰腺的血液循環;防止感染;預防及治療并發癥。

2 結果

本組病例中1例因并發腸麻痹壞死轉外科手術治療，其余均治愈。

3 護理

3.1 密切觀察病情:胰外器官功能不全是急性胰腺炎由輕轉重的標志。因而密切觀察病情，早期發現并及時給予治療護理干預，可能阻止或延緩胰外器官功能不全的發生，挽救患者生命。SAP患者均24 h監護，重點監測神志、生命體征、呼吸功能、腎功能、指端末梢循環;重癥急性胰腺炎時，肺常是最早受累的器官，急性呼吸衰竭是重癥胰腺炎的早期死亡原因之一。根據情況進行血氣分析，及早發現呼吸衰竭。觀察尿量，定期測尿比重、尿常規及血BUN、Cr，尿量少于20 ml/h，提示有急性腎衰，尿液顏色呈金黃色往往提示有膽道梗阻;密切觀察腹部情況，了解有無腹肌緊張及疼痛程度和范圍;監測血、尿淀粉酶結果。還必須做好用藥后的觀察。

3.2 預防體液不足:一般使用外周靜脈留置針建立兩條靜脈通路，一路用于補液、消炎、補充電解質、靜脈營養等的治療。另一路用于善寧或生長抑素持續微量泵入，此兩種藥物可抑制胰腺分泌，還可以改善胰腺血液循環。重癥急性胰腺炎時最常見的是低血容量性休克，當患者出現神志淡漠、肢端冰冷、脈率 ＞100次/min，動脈收縮壓 ＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，是休克的早期表現，一旦發生休克應立即按休克護理常規處理，必要時測定中心靜脈壓。準確記錄24 h出入量，禁食期間補液量常需要＞3 000 ml/d，根據患者血壓、年齡、心肺功能調整給藥速度。一般勻速輸入，勿忽快忽慢，導致血糖忽高忽低，造成機體內環境不穩定。

3.3 營養支持:患者在急性期內絕對禁食、水，可靜脈輸入脂肪乳、蛋白質、維生素，還可以輸血和血漿。禁食能使胰液分泌減少，促進胰腺恢復。待病情好轉;腹痛、腹脹明顯減輕或消失;血尿淀粉酶正常，及時給腸內營養支持，以增強腸道黏膜屏障，因腸內營養支持的應用可減少重癥急性胰腺炎感染的發生率而降低病死率［2］。中華醫學會重癥醫學分會推薦意見:SAP患者初期復蘇后條件允許時可開始營養支持，并優先考慮空場營養，部分患者因嚴重腸麻痹或腹部并發癥不能耐受或部分不耐受腸內營養時，可由腸外營養替代或補充。剛開始腸內營養時，飲食中不含脂肪和蛋白質，如果汁、米湯、菜湯等，少食多餐，每次約100 ml。隨著試餐，可加少量蛋白質、低脂低糖飲食，4～5餐/d。患者如出現不良反應，應向患者解釋腸內營養的重要性和可能出現的不良反應及處理方法，講解腸內營養的優點和目的，從而積極配合治療和護理。病情緩解以后逐漸過渡到無刺激性半流質、易消化飲食，但應避免暴飲暴食。

3.4 對癥處理:高熱時患者代謝率、耗氧量增加，患者處于高分解狀態，可給低流量吸氧;物理降溫配合適當的藥物降溫，如溫水擦浴、冰袋等，對物理降溫效果差或伴有循環不良時可加用地塞米松，降溫不要過快，降溫過快易發生虛脫。腹痛、腹脹劇烈者可給鹽酸哌替啶，禁用嗎啡。還可以根據情況應用中藥灌腸，一般有大黃、柴胡、黃芩、芒硝、木香等，每劑中藥煎成200 ml，用末端較細導管插入20 cm左右后慢慢滴入，藥液溫度在37℃左右。

3.5 管道護理:持續胃腸減壓在重癥胰腺炎患者的治療中非常重要。通過減壓引流出胃液，減少胃內容物進入十二指腸后刺激胰酶的分泌，保持胰腺靜息。插胃管前應和患者解釋清楚，取得配合，插管時動作輕柔，讓患者取坐位或左側臥，插到15 cm時做吞咽動作，吞咽1次/10 s，每次插入一點，插至55 cm左右，注入溫開水立即回抽，順利說明位置適宜。有些患者插管時惡心反應強烈，導致插管困難時，可咽喉局部噴灑利多卡因。胃管不要插入過深，避免將十二指腸內的堿性腸液吸出而失去中和胃酸作用。密切觀察是否保持有效的負壓吸引、引流是否通暢以及引流液的顏色、量、性質。若引流物為暗紅色血性或者咖啡樣物質，說明有因應急而發生急性胃黏膜出血的可能。每天用生理鹽水沖洗胃管，50 ml/次，沖洗后要及時抽出沖洗液;胃管內注藥后至少要夾管30 min，保證藥物進入腸道后吸收。長期置胃管患者賁門和幽門松馳，膽汁易返流入胃內或食道，因而要保持患者半臥位，防止返流性食道炎或膽汁性胃炎導致患者劇烈嘔吐。有尿管者應每天用甲硝唑或替硝唑液沖洗膀胱，防止泌尿道感染。鼻膽管護理重點保持通暢，沖洗鼻膽管應用抗生素(常用甲硝唑，替硝唑液)，達到沖洗和抗炎作用。腸內營養管須放置到空腸距屈氏韌帶20～30 cm處。注入營養液時掌握好濃度、速度及溫度。應用時宜從低濃度向高濃度過渡，在增加濃度時不宜同時增加容量，二者的增加可交錯進行;使用微量泵控制速度，營養液的溫度宜保持在37～40℃為宜，防止過涼引起胃腸并發癥。對腸內營養耐受不良(胃潴留＞200 ml、嘔吐)的患者，可使用促胃腸動力藥物。早期腸內營養的實施以患者耐受為度，循序漸進，使受損的腸道能適應腸道營養［3］。

3.6 基礎護理:絕對臥床休息，休息可降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復。協助患者采取舒適的體位(彎腰或上身前傾體位)，保證充足的睡眠。胰腺炎患者臥床時間長，易并發肺部感染，鼓勵患者有效咳嗽，協助拍背，教會患者深呼吸。保持病房內溫度、濕度適宜，每日定時開窗通風、空氣消毒?；颊咭蚪洺盒?、嘔吐，加上禁食、胃腸減壓、發熱等，應保持口腔清潔，以防止繼發感染。協助患者進行四肢被動活動，促進血液循環，嚴防褥瘡及下肢肌肉萎縮、血栓形成。

3.7 預防感染:SAP感染發生率高達40%，預防感染是預防后期SAP并發休克措施之一［4］。醫護人員應加強基礎護理、嚴格無菌操作，每天霧化吸入，正確應用抗生素。定期取血液，尿，痰，引流液，咽拭子送檢并檢測。防止腸道細菌易位也很重要，SAP易發生胃腸道麻痹，導致腸道細菌移位。本組病例中，通過大黃中藥湯清潔灌腸，對防止細菌移位引起的感染起到了顯著效果。

3.8 心理護理:因患者禁食，疼痛等原因造成心理壓力大，往往存在緊張、焦慮、恐懼心理。護理人員應與患者用通俗易懂的語言講解本病知識;還可以講解一些勵人奮進的故事，多做語言和非語言的交流溝通，耐心解答患者的疑問。消除患者的恐懼心理，保持情緒穩定，避免情緒劇烈波動，使患者對疾病的康復充滿信心，積極配合醫療與護理。并教患者分散注意力的方法，如聽音樂、與周圍的人交談等。同時可以讓患者與患同類疾病的病友交談，接受有經驗患者的日常生活及注意事項的建議，樹立其堅持治療的信心。

3.9 恢復期護理:及時去除病因，在我國大多數急性胰腺炎由膽道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情穩定、患者全身情況逐漸好轉后，即應積極治療膽道結石。乙醇性胰腺炎患者，首要是禁酒。暴飲暴食導致胰腺炎者，應避免重蹈覆轍。高脂血癥引起的胰腺炎者，應長期服降脂藥，并攝入低脂、清淡飲食。告知患者及家屬易引發胰腺炎的藥物，指導患者遵醫囑服藥及服藥須知，避免情緒激動，保持良好的精神狀態，出院后定期復查隨訪。

4 小結

重癥急性胰腺炎時胰腺組織細胞充血、水腫、壞死，微循環障礙，胰腺酶性有毒物質大量外滲，刺激和釋放炎性介質，加之應激狀態，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障損傷，易出現腸道菌群失調，細菌進入循環，誘發和加重多臟器功能障礙。通過本組病例調查統計，無一例死亡，證明對重癥急性胰腺炎采取及早治療并給予相應護理，特別是通過做好預防并發癥，嚴密觀察生命體征、化驗指標，做好扎實心理安慰、口腔護理、管道護理，對于降低患者痛苦、降低死亡率十分重要。

［1］ 仁海燕，朱桃英，熊 宇.急性胰腺炎的研究新進展及護理［J］. 臨床護理雜志，2005，4(5):43.

［2］ 王興鵬.腸內營養在重癥急性胰腺炎中的應用［J］.醫學信息導報，2007，22(19):19.

［3］ 陳雁敏，高立卉，喬秀麗.早期腸內營養治療急性重癥胰腺炎23例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2007，13(6):34.

［4］ 薛 平.重癥急性胰腺并發休克的臨床探討［J］.華西醫學，2006，21(3):441.

2012－06－07 編校:梁麗梅］