36例急性心肌梗死溶栓臨床治療效果研究

王東生 (河南省通許縣人民醫院，河南 開封 475400)

36例急性心肌梗死溶栓臨床治療效果研究

王東生 (河南省通許縣人民醫院，河南 開封 475400)

目的:探討和研究急性心肌梗死溶栓治療的安全性與治療效果。方法:搜集36例被確診為急性心肌梗死并且符合溶栓條件的患者進行溶栓和規范化治療，并且進行對癥處理。結果:在36例患者當中有20例發病6 h內溶栓，其中有18例得到溶解，2例未通;16例患者發病6～24 h溶栓，其中有11例溶解，5例未通;再通者中有1例因反復梗死并發心力衰竭死亡。結論:早期規范的靜脈溶栓治療是治療急性心肌梗死的關鍵，尿激酶靜脈溶栓能夠明顯改善心梗預后，減少并發癥和降低死亡率。

急性心肌梗死;靜脈溶栓;尿激酶

急性心肌梗死是因為持久和嚴重的心肌缺血而導致部分心肌的急性壞死。臨床上常表現為胸痛和急性循環功能障礙以及具有心肌缺血、損傷和壞死等一系列特征性的心電圖變化。目前采用尿激酶溶栓方法來治療心肌梗死，治療方案已經相當成熟，在出現癥狀4 h以內，會有大約90%患者形成冠狀動脈內血栓，屬于臨床中常見的急危重癥，病死率很高，嚴重地威脅到患者的生命［1－2］。該病治療的關鍵是及時地開通閉塞的冠狀動脈，早期的溶栓能夠挽救瀕臨壞死的心肌，降低心肌的損傷程度，建立新的血管功能系統，縮小心肌梗死的范圍，降低患者病死率，從而提高患者的生存質量。我院從2010年6月～2011年12月采用尿激酶靜脈溶栓方法治療急性心肌梗死患者共36例，都取得了非常滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次入選病例共有36例，其中男25例，女11例;年齡在39～67歲，平均55歲。這36例患者都符合世界衛生組織(WHO)有關急性心肌梗死的診斷標準，不存在溶栓禁忌證，完全符合靜脈溶栓的條件。所有病例中既往冠心病史有17例，高血壓患者13例，糖尿病患者7例，無相關疾病患者9例;發病時間在3～6 h心電圖提示相鄰兩個導聯ST抬高即符合急性心肌梗死診斷，具體表現是胸痛伴隨大汗或者上腹疼痛，并伴有胸悶和心慌以及四肢乏力等癥狀。嚴重患者會出現低血壓和休克癥狀。從梗死的部位統計，前壁梗死有18例，廣泛前壁有4例，前間壁有10例，下壁、后壁加右心室有2例，下壁加后壁有2例。

1.2 治療方法:患者入院以后15 min以內完成相關評價，嚴密監測18導心電圖和出凝血時間，迅速排除溶栓禁忌證，30 min內進行確診并且開始溶栓。一般的治療方法是鼻導管吸氧，迅速建立靜脈通道，進行心電監護。然后靜脈滴注硝酸甘油和充分鎮靜止痛，包括靜脈注射嗎啡。經過檢查血常規和凝血酶原時間、腎功能以及電解質和心肌酶，之后在心電監護下開始溶栓。溶栓方法是先口服水溶性阿司匹林藥物0.3 g，以后0.3 g/d，3～5 d以后改服75 ～150 mg，口服硫酸氯吡格雷(波立維)300 mg，以后75 mg/d。具體的靜脈用藥方法是將尿激酶(UK)150萬單位IU(大約2.2萬 IU/kg)，用10 ml 0.9%NaCl溶液進行溶解，并加到濃度為100 ml 5% ～10%的葡萄糖液體當中，30 min內進行靜脈滴注。尿激酶滴完以后6 h內，經皮下再注射肝素7 500 U，每隔12 h 1次，持續時間5～7 d;或者用低分子肝素皮下注射，2次/d。在溶栓過程中密切觀察患者的生命體征。

1.3 臨床觀察指標:①溶栓后密切觀察患者的胸痛變化，經常咨詢患者的胸痛有沒有減輕和減輕的程度，并仔細觀察患者的皮膚、黏膜和嘔吐物以及尿中有無出血征象。②嚴格監測心電圖，溶栓前應當做18導聯心電圖，在溶栓開始以后3 h以內，每隔30 min復查1次12導聯心電圖，之后應當定期做全套的心電圖導聯(電極位置應當嚴格固定)。用肝素患者需要監測凝血時間，可以采用Lee White三管法或者APTT法。1.4 判斷溶栓再通的指標:當心電圖抬高的ST段在進行溶栓劑開始以后的2 h以內，ST段抬高最明顯的導聯迅速回降程度≥50%。一般胸痛從輸入溶栓劑開始以后的2～3 h內會基本消失。在輸入溶栓劑以后的2～3 h以內，會出現加速性室性自主心律、房室或者束支阻滯忽然改善或者消失，下壁梗死患者出現一過性的竇性心動過緩和竇房阻滯伴有或者不伴有低血壓。血清CK－MB酶峰提前出現在發病的14 h以內或者CK16 h以以內。在具備上述情況兩項或者兩項以上者才考慮再通，但是胸痛和下壁梗死組合不應當判斷為再通。

2 結果

本研究組的36例患者中，依據臨床診療判斷再通的有31例，再通率為86.1%。在36例患者當中，有20例在發病6 h以內溶栓，其中有18例(90%)溶解，但有2例未通;另外16例患者在發病6～24 h內溶栓，這其中有11例溶解，但5例未通;再通患者中有1例由于反復梗死而并發心力衰竭導致死亡。29例再通患者的酶峰值距離起病6～14 h，ST段于2～4 h就恢復到或者接近等電位，在溶栓以后的1～2 h胸痛均緩解，溶栓2～4 h都存在不同程度的再通性心律失常;沒有再通患者7例的酶峰值距離發病時間是16～32 h，ST段在6 h以后才出現下降。

3 討論

急性心肌梗死溶栓治療的目標是讓血栓性閉塞的冠狀動脈血流實現再通，減少梗死的范圍，保護心臟的各項功能。在接診患者以后，如果診斷是急性心肌梗死，要立即進行靜脈溶栓治療，必須縮短從發病到溶栓治療的時間［3］。為了避免在醫院延誤溶栓時機，在開展了急診尿激酶靜脈溶栓治療中，筆者的體會是靜脈溶栓還是比較安全的，只要能夠嚴格把握適應癥，那么患者出血等嚴重的并發癥發生率就會非常低。另外靜脈溶栓切實可行，一般只需要心電圖、心電監護和氧氣與溶栓藥物以及肝素等搶救藥物，更重要的是治療藥物價格相對較低，患者大都能夠接受。在醫療條件許可的情況下，醫師還可以進行院前溶栓，從而提高冠脈的再通率。依據本組的資料表明，知識分子的發病到開始溶栓時間明顯比工人與農民的時間短，這可能和他們的自我保健意識有關，所以對于這類患者應當多做健康教育，以提高他們對于急性心肌梗死的認知水平，從而讓更多的適合溶栓治療的急性心肌梗死患者能夠得到及時、有效地治療，使心肌梗死相關血管能夠得到及早和充分的再開通，從而有效降低急性心肌梗死的死亡率，真正改善患者遠期預后。最后靜脈溶栓以后1周后，要建議患者做完整的冠脈造影，必要的話再進一步進行PTCA手術，以解決冠脈狹窄，有效地防止再梗的發生率。

［1］ 黃從新.急性心肌梗死的溶栓治療［J］.中國實用內科雜志，2002，22(8):452.

［2］ 王 林，王麗敏，張兆霞.急性心肌梗死靜脈溶栓32例療效臨床觀察［J］.中國現代藥物應用，2009，11(4):731.

［3］ 張士梅.急性心肌梗死靜脈溶栓治療30例療效觀察［J］. 安徽醫藥，2010，6(8):964.

2012－05－30 編校:李曉飛/徐強］