1例PCI術(shù)后再血栓原因分析

吳紅花，張新茹 (.吉林省龍井市人民醫(yī)院藥劑科，吉林 龍井 33400;.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長春 3004)

1例PCI術(shù)后再血栓原因分析

吳紅花1，張新茹2(1.吉林省龍井市人民醫(yī)院藥劑科，吉林 龍井 133400;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長春 130041)

PCI術(shù)后;血栓

1 病歷摘要

患者，女，46歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短3年，加重3天以“缺血性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能I級(jí);慢性淺表性胃炎;乙型病毒性肝炎;膽囊炎”于2012年6月3日收入心內(nèi)科。患者入院第2天于局部麻醉下行冠脈造影及支架植入術(shù)，前降支病變處安放1枚藥物洗脫支架。術(shù)后給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板并加用低分子肝素抗凝治療，口服辛伐他汀穩(wěn)定斑塊。術(shù)后當(dāng)天晚上和第2天早晨患者仍有心前區(qū)疼痛癥狀。心電圖示:竇性心律、ST段弓背型抬高、前側(cè)壁心肌損傷或急性心肌梗死改變。給予罌粟堿緩解癥狀，停用美托洛爾緩釋片加用地爾硫卓，抗冠狀動(dòng)脈痙攣所致心絞痛。術(shù)后第3天患者仍有心前區(qū)疼痛，癥狀跟以前發(fā)病一樣，口服硝酸甘油片也不緩解，考慮支架內(nèi)形成急性血栓的可能性大，但仍不能完全除外血管痙攣導(dǎo)致變異型心絞痛的可能。患者于當(dāng)日又行冠脈造影檢查，術(shù)中見前降支近中段支架內(nèi)血栓形成，支架近段無血流，對(duì)病變處給予球囊擴(kuò)張，反復(fù)血栓抽吸及冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班后，支架內(nèi)血栓基本消失。術(shù)后靜脈應(yīng)用替羅非班1次，雙聯(lián)抗血小板加用西洛他唑口服、用依諾肝素抗凝。術(shù)后患者無心前區(qū)疼痛，直至出院。

2 討論

2.1 PCI術(shù)后抗栓治療的必要性:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)指一組經(jīng)皮介入技術(shù)，包括經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和粥樣斑塊消蝕技術(shù)。自1977年首例PTCA應(yīng)用于臨床以來，PCI術(shù)成為冠心病治療的重要手段［1］。支架術(shù)后的血栓并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要因素［2］。血小板的黏附和聚集以及所引發(fā)的纖維蛋白原的沉積是支架內(nèi)血栓形成的主要病理生理基礎(chǔ)。因此，在PCI術(shù)后一般需采用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，在血栓負(fù)荷較重時(shí)，甚至靜脈滴注替羅非班或西洛他唑三聯(lián)抗血小板，同時(shí)加用低分子肝素抗凝治療 7 ～10 d［3－4］。

2.2 支架內(nèi)再血栓原因

2.2.1 手術(shù)因素:支架手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)過程中支架與血管壁貼合不完全、支架植入過多、支架表面與涂層物質(zhì)的特性、不穩(wěn)定性斑塊、病變過長、病變血管偏細(xì)等因素均可引起支架內(nèi)急性、亞急性和晚期血栓的形成。也可能與術(shù)中血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷、粥樣斑塊破裂促進(jìn)血小板黏附、聚集有關(guān)。此患者入院時(shí)心電圖示心肌缺血，但心肌酶和心肌損傷標(biāo)志物均正常。第2天行PCI術(shù)，因血管一支病變，植入1枚藥物洗脫支架。由此可判斷術(shù)后再血栓與手術(shù)因素?zé)o直接的關(guān)系，但也不能完全排除。

2.2.2 藥物相互作用:氯吡格雷是噻氯吡啶類的抗血小板藥物，是一種前體藥物，需在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系(主要是CYP3A4)氧化、水解反應(yīng)為活性代謝產(chǎn)物后才能發(fā)揮抗血小板的作用。他汀類藥物是選擇性的HMG－COA還原酶抑制劑。他汀類(普伐他汀除外)是肝臟酶CYP酶系的底物，與其具有較強(qiáng)的親和力，經(jīng)CYP途徑轉(zhuǎn)化為親水性的代謝產(chǎn)物，而經(jīng)腎臟清除，特別是阿托伐他汀、辛伐他汀等主要通過CYP3A4 代謝［5］。

從理論上講這些他汀和氯吡格雷在藥代動(dòng)力學(xué)方面存在的競爭關(guān)系(特別是經(jīng)CYP3A4代謝的他汀)，可能會(huì)影響作為無活性前體藥物氯吡格雷向抗血小板的活性成分的轉(zhuǎn)化。使氯吡格雷的抗血小板作用減弱。目前發(fā)表的一些實(shí)驗(yàn)表明，脂溶性他汀(阿托伐他汀、辛伐他汀)均抑制氯吡格雷的抗血小板作用。但更多的報(bào)道未發(fā)現(xiàn)二者的相互作用［5］。抗血小板聚集藥物抵抗:阿司匹林和氯吡格雷分別通過花生四烯酸途徑和ADP途徑抑制血小板聚集，是PCI術(shù)后常用的抗栓藥物。但近年來，大量臨床觀察和臨床研究表明部分患者在應(yīng)用常規(guī)劑量的抗血小板藥物后仍呈現(xiàn)較高的血小板聚集率。可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈再閉塞及心肌梗死。下面針對(duì)4個(gè)方面的因素來討論藥物抵抗。

2.2.2.1 服藥因素:如果患者服用藥物依從性不好，可導(dǎo)致藥物治療失敗。或患者體重指數(shù)高，需更大劑量阿司匹林和氯吡格雷。但此患者是中年女性，體重指數(shù)為20.1，飲食起居正常，按醫(yī)生醫(yī)囑按時(shí)吃藥。因此可排除服藥依從性問題。

2.2.2.2 疾病因素:患者有慢性淺表性胃炎病史5年 ，膽囊炎病史1年，還有缺鐵性貧血(血紅蛋白101 g/L↓)。這些慢性消化系統(tǒng)疾病，使腸道對(duì)阿司匹林及氯吡格雷的吸收率降低而引起藥物抵抗。這些患者往往也需要術(shù)前更高負(fù)荷量或維持量，降低藥物抵抗。

2.2.2.3 肝酶因素:患者有乙型病毒性肝炎史3年。由于慢性肝臟疾病，機(jī)體對(duì)CYP3A基礎(chǔ)活性較低，使肝臟對(duì)氯吡格雷的代謝減慢。同時(shí)服用影響CYP3A功能的藥物，更加使氯吡格雷轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物的速率減慢，使氯吡格雷的抗血小板作用減弱而引起藥物抵抗。

2.2.2.4 血小板因素:患者入院時(shí) 血小板569×109/L↑，出院時(shí)496×109/L↑。患者血小板計(jì)數(shù)較高，說明血液中未受阿司匹林和氯吡格雷抑制的血小板比例增加，產(chǎn)生類似抗血小板藥物劑量不足的效果。

3 小結(jié)

目前，支架植入術(shù)在PCI治療冠心病患者中超過90%，已成為臨床治療冠心病的重要手段之一。但支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍然很高。因此，支架內(nèi)再狹窄依然是PCI治療所面臨的最大挑戰(zhàn)。在本病例中可看出藥物相互作用、患者的依從性、藥物吸收障礙、不適當(dāng)?shù)亟o藥或給藥劑量不足等都可引起治療失敗［6］。其中對(duì)于藥物抵抗問題，目前仍然缺乏一種行之有效的方法準(zhǔn)確預(yù)測患者對(duì)阿司匹林及氯吡格雷的反應(yīng)性，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。但應(yīng)該充分重視藥物抵抗現(xiàn)象，并了解可能與其有關(guān)的臨床因素，并通過采取個(gè)體化原則獲得最佳治療效果［7］。如增加氯吡格雷的負(fù)荷量及維持量;盡量不用影響CYP3A活性的藥物，盡量少用通過CYP3A代謝的藥物;聯(lián)合應(yīng)用其他抗血小板藥物如西洛他唑或血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥等。

［1］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:7.

［2］ 調(diào)查協(xié)作組.中國多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調(diào)查［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2005，6(13):131.

［3］ 顏紅兵，馬長生，王 勇，等.聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、抵克力得和肝素預(yù)防亞急性冠狀動(dòng)脈支架血栓形成［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，1998，6(1):4.

［4］ 秦 華，梁先明.新型血小板G PIIb/IIIa受體拮抗劑鹽酸替羅非班［J］.中國新藥雜志，2002，11(3):197.

［5］ 黃震華.氯吡格雷抵抗及其對(duì)策［J］.中國新藥與臨床雜志，2008，27(8):616.

［6］ 李 芳，肖踐明，蔡乙明.冠心病患者氯吡格雷抵抗的研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展雜志，2008，29(3):419.

［7］ 尹承華，王建春.冠心病患者阿司匹林抵抗相關(guān)因素分析［J］. 臨床心血管病雜志，2009，25(9):667.

2012－07－12 編校:李曉飛/徐強(qiáng)］