疑似嗜鉻細胞瘤的術中處理1例報告

陳中林，席 梅，左麗君，覃天德 (.四川省大英縣人民醫院麻醉科，四川 大英 ;.四川省大英縣人民醫院內科，四川 大英 69300)

嗜鉻細胞瘤通常情況下為良性，通常情況下大小如柑，形狀呈扁圓略帶扇形，切面為深黃或棕色。嗜鉻細胞瘤在20～40歲的青壯年身上較愛發生，筆者現將一例疑似嗜鉻細胞瘤患者的術中處理總結報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，40歲，體健，住院號1170423，診斷為左陰囊包塊，擬于15點手術切除。術前常規禁食飲，術前半小時肌內注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。入室后建立靜脈留置輸液通道，以復方氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注。選用腰－硬聯合麻醉，于16∶05分從L34緩慢注射0.75%布比卡因1.4 ml加10%葡萄糖注射液1.6 ml，迅速置管固定后，讓患者平臥，調節麻醉平面，常規面罩給氧。16∶15分于左腹股溝部位開始手術，直到16∶37分患者生命體征非常平穩，血壓維持在132/76 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右(GE公司DINAMAPPro 1000監護儀，自動監測血壓間隔5 min)，HR 80次/min左右，節律齊，SpO2維持在98% ～99%之間，麻醉效果佳，手術順利并即將結束。于16∶40分患者自述呼吸困難，見患者煩躁不安、恐懼，雙手震顫，面色蒼白，囑其不要緊張，托下頜面罩給氧。當時由于患者躁動血壓未測出，見心率上升，脈搏氧飽和度慢慢下降，第一印象考慮出現了高平面麻醉。立即扣緊面罩給氧，輔助呼吸，SpO2維持在94%左右。迅速作插管準備，再建立靜脈通道和升壓藥準備。突見監護儀顯示患者血壓劇烈升高，達202/164 mm Hg，心率上升到132次/min，患者大汗淋漓。懷疑監護儀出錯又手動測血壓1次，達224/168 mm Hg，HR 152次/min。考慮到輸液中加有藥品，是否是藥品不良反應，立即將液體和輸液袋換了，見血壓和心率仍在上升，出現一次254/188 mm Hg，HR達163次/min，并出現心律失常，患者迅速進入昏迷狀態。迅速將硝酸甘油5 mg稀釋(5 mg稀釋成20 ml)，后反復靜脈推注降壓作對癥治療(用畢后繼續稀釋)。同時向上級領導匯報，請內科醫師會診。初次會診心肺未發現明顯陽性體征，雙瞳孔均縮小，但等大，光反射遲鈍。隔約4分鐘另一醫生趕來會診時，裸耳能聞及喉部痰鳴。聽診雙肺大量濕鳴，少量干鳴;咳嗽，從口周流出白色稀薄泡沫樣痰液，立即對患者口腔進行吸引，保持呼吸道通暢。考慮出現了急性左心衰、肺水腫。遵囑又給喘定0.25 g，可拉明、洛貝林各1支。此時收縮壓仍在220 mm Hg以上，又靜脈緩推硝酸甘油0.5 mg，在監護下多次緩慢推注后，約20分鐘后患者血壓、心率明顯下降，此時患者情況好轉，清醒并能敘述發病經過，自述能聽見醫生對話，但視物不清。這時自主呼吸使脈搏氧飽和度維持在96% ～98%。測麻醉平面在T10以下，雙下肢仍不能動，整個過程補液200 ml左右，速度約30滴/min。于17∶30送進監護室。

第2天晨隨訪，患者剛進食畢。自述發作時先覺手抖，心慌、氣緊、頭劇痛、呼吸困難，整個過程能聽到我們對話。平素體健，否認結核、甲狀腺機能亢進癥病史，無高血壓病史，無昏倒病史。聽診心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰，測血壓123/70 mm Hg。

2 討論

腰－硬聯合麻醉生效后，由于交感神經被快速阻斷，一般情況下，應觀察到血壓有不同程度的下降，而該例患者出現血壓和心率的劇烈上升，伴大汗淋漓、胸部壓迫感、呼吸困難、雙上肢震顫。最終出現左心衰、肺水腫。從患者發病進展速度以及癥狀、體征來看，由于發生在麻醉手術時遇到難以解釋的血壓升高或劇烈波動，我科和會診醫生初步考慮為嗜鉻細胞瘤，由于手術的刺激(手術部位在左腹股溝—髂窩或近髂窩血管處)或其他原因引起兒茶酚胺的爆發性釋放，迅速導致血壓和心率的劇烈升高，出現高血壓危象的系列癥狀，可有心前區疼痛、心律失常、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視力模糊、復視。發作特別嚴重者可并發急性左心衰竭或腦血管意外［1］。筆者注意到長期高血壓患者，在手術中由于較強烈的刺激或氣腹等原因可能出現血壓一過性升高，有時甚至明顯超過該患者的血壓，但無并發癥發生;考慮由于該患者平時血壓一直不高，對快速升高的血壓缺乏耐受性，從而迅速出現左心衰、肺水腫等癥狀。由于對癥處理及時，阻斷了病情的進一步惡性發展。當然診斷上由于缺乏輔助檢查支持，需要排除伴陣發性高血壓的疾病，如腦瘤、脊髓癆、甲狀腺機能亢進癥等，但從詢問病史和臨床表現等情況來看，這些疾病可能性很小，基本可以排除。由于多數嗜鉻細胞瘤患者皆表現為典型的高兒茶酚胺癥狀，而少數可無任何表現，只是在麻醉與手術期間受到強烈刺激時出現難以解釋的血壓異常增高與劇烈波動，故臨床上對未能及時發現、預料的嗜鉻細胞瘤患者的麻醉與手術風險更高，所以更需引起警惕［2］。該病來勢兇猛，消失迅速，有點讓人措手不及，如果不及時進行對癥處理，容易出現各種意外。

［1］葉任高，陸再英.內科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:773.

［2］王世泉，王明山.麻醉意外［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2010:258.