以發(fā)熱、腹脹為主要表現(xiàn)的黑熱病合并煤塵肺、肺結(jié)核1例誤診分析

陸長春，丁敏俠 (.陜西省漢中30醫(yī)院感染性疾病科，陜西 漢中 73000;.陜西省漢中30醫(yī)院功能科，陜西 漢中73000)

黑熱病是由杜氏利什曼原蟲引起、以白蛉為傳播媒介的慢性地方性傳染病。疫源地在我國西北部以高原山區(qū)為主，隴南鄰川北地區(qū)為原始的黑熱病發(fā)源地之一。其他地區(qū)因病例散發(fā)，臨床醫(yī)師診治經(jīng)驗不足，易出現(xiàn)誤診漏診。

1 病歷摘要

患者，男，41歲，已婚，陜西西鄉(xiāng)縣人，因間斷發(fā)熱3個月，腹脹1個月入院。入院3個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，午后多見，間歇性出現(xiàn)，最高體溫39.5℃，熱前伴寒戰(zhàn)，無明顯咳嗽咯痰。當?shù)卦\所按上呼吸道感染對癥處理，未在意。入院1個月前，出現(xiàn)腹脹，漸進性加重，無黑便、無惡心嘔吐等癥狀。在當?shù)乜h醫(yī)院經(jīng)查:血常規(guī)示:WBC 2.9×109/L，RBC 3.5×1012/L，HGB 99 g/L，PLT 71.0×109/L。胸片示:慢性支氣管炎伴感染。仍間歇性發(fā)熱，午后明顯，為明確病情及進一步治療來院。門診行上腹部CT示:肝多發(fā)囊腫，脾大，雙側(cè)胸腔及心包少量積液。遂以:發(fā)熱、脾大原因待查收入普外科。既往體健，無心、肝、肺、腎等疾病史。入院查體:T 38.5℃，P 90次/min，R 20 次/min，Bp 130/100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。神清，消瘦。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音減弱。心音稍低頓，腹平軟，腹壁靜脈無怒張，無腸型、蠕動波和局限性隆起。腹部無明顯壓痛和反跳痛。肝臟未觸及腫大，脾肋下二指，劍突下未觸及。腹水征陰性。脊柱四肢無異常。入院后患者持續(xù)發(fā)熱，峰值達40℃。行胸部CT示:雙兩肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)，右肺下葉見一微結(jié)節(jié)，余肺血管束及支氣管束紋理分布規(guī)則，走行自然。縱隔居中，其內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。脾臟明顯增大，肝內(nèi)多發(fā)囊狀密度影。行第1次骨髓細胞學檢查:呈增生性貧血骨髓象。符合脾亢。結(jié)核抗體陽性，紅細胞沉降率96 mm/h。考慮肺結(jié)核可能，4 d后轉(zhuǎn)入住感染性疾病科。轉(zhuǎn)入后患者仍發(fā)熱，夜間明顯，熱前有畏寒，仍訴腹脹、食欲不振，自覺極度倦怠乏力，并夜間多汗，無明顯咳嗽咯痰。追問病史:既往曾在甘肅隴蘭一線挖煤5年。進一步查血常規(guī) WBC 2.5×109/L，N 1.2 ×109/L，HGB 111 g/L，PLT 46 ×109/L，尿糞常規(guī)陰性，腫瘤系列陰性。輸血四項陰性，降鈣素原0.64 ng/ml，結(jié)核抗體(+)，肺炎衣原體試驗(+)，CRP 91.2 mg/L，痰涂片找結(jié)核桿菌(++)。痰一般細菌培養(yǎng)及藥敏試驗陰性。查自身抗體示ANA－TIF:++++。抗雙鏈DNA:+，CCP13.39 Ru/ml，RFIgA－ ELISA16.23 Ru/ml，RF － IgM － ELISA508.46 Ru/ml，EB病毒測定EBV－NA－1－IgG(+)，血培養(yǎng)二次結(jié)果回報均為陰性，纖維支氣管鏡提示:鏡下支氣管樹炎性反應改變，黏膜有褐色物沉積。行第2次骨髓細胞學檢查:呈增生性貧血骨髓象，符合脾亢。考慮診斷:雙肺繼發(fā)型結(jié)核痰涂(陽)初治、煤塵肺、脾結(jié)核并脾亢。予初治方案強化期抗結(jié)核用藥治療。患者體溫逐漸下降。精神改善，食欲增加，但仍腹脹。抗結(jié)核1個月后體溫完全正常。再次轉(zhuǎn)入住普外科擬脾切除術(shù)。轉(zhuǎn)入后患者又出現(xiàn)發(fā)熱，多汗，食納極差，自覺左肋下脹痛難忍。復查上腹部CT及增強:脾臟體積增大，左腎受壓變形，脾實質(zhì)內(nèi)未見異常強化灶，肝囊腫，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。患者消耗明顯，放棄手術(shù)第2次轉(zhuǎn)入住感染性疾病科。仍間歇性發(fā)熱，體溫峰值達40℃，熱前有畏寒，熱退時多汗，多次浸濕衣褲。查體:消瘦，雙肺呼吸音粗，脾大平臍。實驗室檢查:尿酸稍高，白蛋白26.2 g/L，紅細胞沉降率110 mm/h。血培養(yǎng)結(jié)果陰性，蛋白電泳:Y－球蛋白48.83%，免疫六項:C－反應蛋白94.2 mg/L，免疫球蛋白－G33.55g/L。行G/GM試驗:曲霉菌抗原測定陰性，G試驗(真菌91－30－B－D葡聚糖定量測定)陰性。復查超聲:肝囊腫，脾大伴脾靜脈增寬。結(jié)腸鏡檢:未見明顯器質(zhì)性病變。外周血涂片:淋巴細胞:29%，異型淋巴細胞3%，嗜酸性粒細胞5.2%。行第3次骨髓細胞學檢查:胞內(nèi)外均可見利杜氏體。診斷明確:黑熱病。出院轉(zhuǎn)西安第八人民醫(yī)院正規(guī)抗原蟲治療。患者熱退，腹脹緩解。2012年4月2日第3次入住普外科并予行脾切除術(shù)。切脾大小30 cm×15 cm×10 cm。術(shù)程順利。術(shù)后恢復好。繼續(xù)予行抗結(jié)核治療1年，病愈。

2 討論

黑熱病典型臨床特征主要表現(xiàn)在長期不規(guī)則發(fā)熱、進行性脾臟增大、消瘦、貧血、全血細胞降低及血清球蛋白增多［1］。其病原是致病性杜氏利什曼原蟲，其發(fā)病機制主要是受感染的白蛉叮咬人時，前鞭毛體被注入皮下組織，被單核－吞噬細胞吞噬并在其中繁殖、增生，隨血流至全身。破壞巨噬細胞，又被其他單核－巨噬細胞吞噬，如此反復，導致機體單核巨噬細胞大量增生，以肝脾、骨髓、淋巴結(jié)的損害為主。確診依據(jù)主要是找到利杜體。以骨髓細胞學檢查最常用，其次是淋巴結(jié)穿刺涂片及外周血厚涂片。在疾病晚期易繼發(fā)細菌性感染。治療上首選銻劑［2］，預后取決于早期診斷早期抗原蟲治療，大部分治愈率在95%以上。

煤塵肺高發(fā)于煤礦區(qū)，是一種嚴重的職業(yè)病，系長期吸入煤塵塵粒沉積在各級支氣管和肺泡所致。煤塵肺后期抵抗力差，易繼發(fā)各種感染，以肺結(jié)核多見。該患者罹患血行播散型結(jié)核，在影像學上也不易甄別，但痰菌陽性，抗結(jié)核治療有效。脾結(jié)核診斷困難，臨床上較易漏診、誤診。其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，以結(jié)核中毒癥狀為主，體征以脾腫大多見。該例患者大部分有上述表現(xiàn)。

黑熱病患者全身抵抗力低，易并發(fā)結(jié)核菌感染，對于來自疫源地且出現(xiàn)長程發(fā)熱、漸進性脾大的患者，應高度懷疑有本病的可能。盡早做病原學檢查找到病原體明確診斷。該病例的診治過程可得出心得體會:臨床醫(yī)生對黑熱病合并肺結(jié)核缺乏足夠重視，忽視對患者長程發(fā)熱、漸進性脾大、是否去過疫源地、有無職業(yè)病史等病史的詢問，反復多次的病原學檢查，僅對其就診時的簡單癥狀進行診斷，往往造成疾病漏診、誤診。而該病例顯示黑熱病的常規(guī)檢查方法在病程演變過程中不一定可靠。對長程發(fā)熱、脾大患者，特別是有疫源地逗留史患者，尤其應反復多次進行外周血涂片及骨髓細胞學檢查以避免造成對該類疾病漏診誤診，同時注意排除脾結(jié)核。本例中三次骨髓細胞學檢查均呈增生性貧血骨髓象，最后一次在巨噬細胞內(nèi)外找到杜利體，成為最終確診依據(jù)。前兩次骨髓細胞中未發(fā)現(xiàn)杜利體，筆者分析其原因主要與病情進展階段不同有關(guān)，原蟲尚未或大部侵及骨髓細胞。故對于臨床高度懷疑黑熱病患者，筆者建議宜反復多次予行骨髓細胞學檢查以期早期明確病原。

［1］楊紹基，任 紅.傳染病學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:275 －276.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部［S］.黑熱病診斷標準及處理原則 ES3.GB15986－1995.