結(jié)直腸癌梗阻60例治療體會(huì)

唐正科 (陜西省鎮(zhèn)巴縣醫(yī)院普外科，陜西 鎮(zhèn)巴 723600)

近年來(lái)隨著生活條件的改善，在我國(guó)大腸癌發(fā)病率也以每年近5%的速度遞增，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2%的國(guó)際水平。其中一部分以腸梗阻就診，診斷方面有一定的困難［1］，而我院自1996年～2012年12月共收治結(jié)直腸癌梗阻患者60例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇結(jié)直腸癌梗組患者60例，男31例，女29例，年齡 45～81歲，平均 60歲。其中回盲部 7例(11.7%)，升結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲3例，橫結(jié)腸1例，結(jié)腸脾區(qū)6例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸13例，直腸21例。合并高血壓6例，冠心病3例，糖尿病2例。本組病例均以腹部脹痛，不同程度的腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)，伴貧血28例，便血21例，腹部觸及包塊8例;結(jié)腸破裂2例;慢性梗阻42例，其中不全梗阻23例，完全梗阻19例，病程1～18個(gè)月，平均6個(gè)月;其中完全梗阻18例，病程4～20 d。診斷:術(shù)前確診31例，其中CT檢查提示3例，鋇灌腸2例，電子纖維結(jié)腸鏡檢查26例，術(shù)前未明確診斷以腸梗阻剖腹探查明確診斷。

1.2 治療方法:60例結(jié)直腸癌梗阻患者中全部治療，腫瘤切除51例。右半結(jié)腸癌14例中12例行有伴結(jié)腸切除術(shù)一期吻合，2例結(jié)腸肝曲腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法切除行腫瘤曠置斷路吻合術(shù)，左半結(jié)腸癌和直腸癌47例，術(shù)中結(jié)腸順行灌洗腫瘤切除一期吻合39例，結(jié)腸次全切除術(shù)2例，6例腫瘤無(wú)法切除行姑息造瘺。

為最大程度地保證一期切除、一期吻合的手術(shù)安全性，最基礎(chǔ)的工作是術(shù)前需要進(jìn)行積極的全身支持治療，術(shù)中操作時(shí)需積極采取措施防止污染，還需特別重視手術(shù)臺(tái)上的結(jié)腸灌洗，考慮到安全性和有效性，順行灌洗為最佳選擇。自Foley導(dǎo)管中快速滴注NaCl溶液3000～4000 ml直至流出液清晰，再有0.5%碘伏溶液500 ml(稀釋)灌洗后，最后500 ml NaCl溶液中可加入0.5%甲硝唑200 ml和卡那霉素1 g再次灌洗。灌洗結(jié)束后拔出Foley導(dǎo)管，結(jié)扎闌尾根部，荷包縫合殘端。經(jīng)這樣處理后，不但近端結(jié)腸內(nèi)得以徹底清潔，而且原來(lái)擴(kuò)張的結(jié)腸也得以收縮縮小，便于一期吻合時(shí)近端腸管口徑差異不致于太大，有利于吻合［1］，即可行結(jié)腸一期端端吻合。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果:一期結(jié)腸吻合沒有病例有腸瘺發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例(20%)，其中切開感染、切口裂開、肺部感染、泌尿系感染、死亡例數(shù)分別為4例、1例、3例、3例和1例，死亡原因多臟器官衰竭和感染性休克。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果:腺癌48例，黏液癌3例，1例未分化癌。

3 討論

結(jié)直腸癌是老年性結(jié)直腸梗阻的首要原因，結(jié)直腸癌所致腸梗阻與小腸梗阻相比，有如下特點(diǎn):①診斷困難;②因結(jié)直腸多為閉襻性梗阻，血供差，易發(fā)生壞死，腸破裂及吻合口瘺;③含菌高，術(shù)中需結(jié)腸順性灌洗，易污染;④多為老人，病程長(zhǎng)，體質(zhì)差，伴有其他并發(fā)癥，死亡率高。首先要解決的是梗阻腸管減壓，避免腸破裂或穿孔，恢復(fù)腸道通暢，其次才考慮根治腫瘤。應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、病變范圍和浸潤(rùn)程度，采取個(gè)體化手術(shù)方案。理想的手術(shù)方案是一期根治切除吻合術(shù)。對(duì)右半結(jié)腸癌性梗阻的手術(shù)方式已達(dá)成共識(shí)。對(duì)左半結(jié)腸癌性梗阻治療存在爭(zhēng)議，近年來(lái)隨著手術(shù)技巧的提高，術(shù)中腸道減壓和灌洗方法明顯改進(jìn)，完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，圍手術(shù)期處理能力的提高，癌腫切除、解除腸梗阻、一期吻合術(shù)日益成為主要治療方法，有如下優(yōu)點(diǎn):①分期手術(shù)不能提高切除率和5年生存率，且增加癌腫擴(kuò)散種植機(jī)會(huì)，延誤根治性切除時(shí)機(jī);②多次手術(shù)住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加;③加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量。一期切除吻合術(shù)指征為:①患者一般情況允許，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。②術(shù)中能做到腸道徹底減壓和灌洗，保證吻合口近端結(jié)腸腔的糞便洗凈，抗生素沖洗;保證吻合口無(wú)明顯炎性反應(yīng)、水腫，有良好的血運(yùn)，無(wú)張力;吻合口兩側(cè)腸腔口徑大小近似，行斷端吻合，吻合時(shí)無(wú)扭轉(zhuǎn);保證操作時(shí)不受污染。一期切除吻合術(shù)中對(duì)吻合口的處理原則是“上要空、口要正、下要通”［1］。

選擇合適病例，嚴(yán)格遵循結(jié)腸癌治療原則，嚴(yán)格無(wú)菌操作和手術(shù)，充分進(jìn)行腸道灌洗和腹腔沖洗，左半結(jié)腸及直腸癌性梗阻一期吻合切除術(shù)安全可行，值得臨床推廣。

［1］汪建平，詹文華.胃腸外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:712 －797.