治療三踝骨折的臨床體會

朱彥濤，秦 旭 (山東省菏澤市牡丹區精神病醫院外科，山東 菏澤 274000)

選擇自2009年4月～2012年12月我院在對三踝骨折有移位的骨折在手法復位石膏托固定失敗后手術切開復位內固定術患者11例，隨訪時間5個月～3年，按照疼痛程度、踝關節活動程度和X線表現評分，現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者11例，男8例，女3例，年齡29～67歲;左側7例，右側4例;9例為高處墜落傷，2例為行走扭傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法:麻醉方式均采用連續硬膜外麻醉。患肢上止血帶，患者取俯臥位，內側采用標準內踝切口，外踝和后踝取一個切口采用跟腱旁偏外側切口，根據術前X線片、CT片分析，同時顯露內踝、外踝和后踝，用一塊5孔或6孔重建鋼板，先在腓骨后方做固定，再對內踝進行處理可以用2枚拉力螺釘或塑形的重建鋼板對內踝進行整復，也可以用2枚克氏針固定，待外踝和內踝都解剖復位后，后踝基本也已復位，為避免其不穩定，加用一3孔或4孔鋼板進行阻擋固定，對合并有下脛腓聯合分離的患者采用1～2枚直徑4.5 mm的皮質骨螺釘行四層皮質固定或用拉力螺釘固定。如果骨折塊較碎，應完全取出踝穴內的碎骨塊，通常整復順序為外踝、內踝和后踝。直視下或在C型臂X光機下觀察正側位關節面情況，踝穴要求解剖對位，內無游離的碎骨塊，活動踝關節，了解內固定后骨折塊的穩定情況，內固定必須牢固，徹底止血、沖洗，逐層縫合切口，放置引流條。

1.2.2 術后處理:自膝部以下至足趾部，取踝關節功能位石膏托固定8周。術后常規應用活血化瘀、促進骨折愈合藥物治療，如無感染跡象可常規不用抗生素。期間應鼓勵患者做足趾活動鍛煉和膝關節活動。術后4周開始帶石膏托輕度適量活動，8周左右拍X光片了解骨折愈合情況，逐漸負重行走鍛煉。

2 結果

隨訪5個月～3年，無切口感染、延遲愈合或不愈合、內固定失敗和內固定物斷裂發生，根據術后X線片滿意的復位標準:①踝穴的正常解剖關系恢復;②踝關節的負重排列與下肢縱軸成直角;③關節面輪廓光滑，評分結果為良好9例，差2例。依據美國AOFAS評分，從疼痛程度(40分)、踝關節功能(50分)、骨折力線(10分)方面進行評分優6例，良2例，可2例，差1例。本組11例患者，優良者關節對位好，踝關節位置關系及關節間隙正常，可者長時間站立和行走有疲勞感和腫脹，差者行走能力明顯下降，活動后出現明顯疼痛，關節僵硬，活動性差，長時間站立或行走后需服用止痛藥物。

3 討論

踝關節是人體最大的載荷關節，結構復雜，在日常生活中踝關節極易遭受損傷，三踝骨折是踝關節損傷中比較嚴重的一種類型［1］，踝關節的骨折屬于關節內骨折，常合并踝關節周圍附屬韌帶的損傷、斷裂及踝關節的脫位，關節周圍組織水腫、淤血較重，臨床治療相對其他踝部骨折較為困難，遠期的效果欠佳，治療后往往在一定程度上留有后遺癥，輕則行走疼痛、行走不穩，重則關節畸形、僵硬，創傷性關節炎，目前治療三踝骨折主要有手法復位石膏托固定及切開復位內固定。如果手法復位石膏托固定失敗，患者條件允許應盡可能早期行手術切開復位內固定，術中應盡可能使踝穴關系解剖復位，避免遺漏碎骨塊，手術整復順序為外踝、內踝和后踝［2］。術前應充分熟悉解剖，了解患者的受傷機制，在X線片基礎上，可加做普通CT，必要時可以做三維CT重建以了解骨折塊的移位位置情況。術中根據實際情況處理。盡可能達到X線片滿意的復位標準:①踝穴的正常解剖關系恢復;②踝關節的負重排列與下肢縱軸成直角;③關節面輪廓光滑。對于脛腓骨遠端分離者可經皮加用拉力螺釘固定，以利于踝關節的穩定及愈合，在堅強內固定的基礎上早期適當功能鍛煉利于避免出現踝關節強直僵硬［3］。

［1］張鐵良.踝關節骨質［J］.中華骨科雜志，2004，24(1):61.

［2］康維杰，鄭連黨.螺釘結合鋼板治療三踝骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18(8):563.

［3］S Terry Canale，盧世璧.坎貝爾骨科手術學［M］.第9版.濟南:山東科技出版社，2001:1996.