功能性鼻竇鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉172例體會

杜宏杰，李 林，蘇 鍇 (陜西省南鄭縣人民醫院五官科，陜西 南鄭 723100)

2010年6月～2013年1月我科采用功能性鼻竇鏡手術治療鼻竇炎、鼻息肉患者172例，旨在總結功能性鼻竇鏡手術方法和術后換藥及復診的經驗和體會，現將治療的具體情況總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:172例患者中男101例，女71例，年齡14～77歲，平均46歲，病程1～40年，具體表現為鼻塞、頭痛、流膿涕等。本組資料中的患者均經CT掃描確診，參照1997年海口標準分型［1］:Ⅰ型1期、2期、3期例數分別為13例、21例、54例，Ⅱ型1期、2期、3期例數分別為44例、18例、15例，Ⅲ型7例。其中有鼻部手術史1次20例，伴有鼻中隔偏曲66例。

1.2 方法:術前大部分患者均積極使用抗生素，或在使用抗生素的基礎上再加用糖皮質激素治療，時間持續1～3 d。Ⅰ型及Ⅱ型1期45例患者選擇表面麻醉加局部麻醉，其他患者選擇全身麻醉。操作按Messerklinger術式進行，從前向后將鉤突、篩泡、息肉組織切除掉，在此基礎上有針對性地開放前篩、后篩、蝶竇，擴大上頜竇口、額竇或蝶竇自然開口，行下鼻甲部分或大部分切除術123例、同期實施鼻中隔矯正術136例。術中出血量最少200 ml，最大700 ml，平均350 ml，出血量在350 ml以上的患者79例，術中、術后沒有對患者進行輸血。術后靜脈使用抗生素3～7 d，伴鼻息肉或有過敏性鼻炎的患者加用類固醇激素。鼻腔填塞1～2 d，從術后第7天起經鼻竇鏡在表面麻醉方式下對鼻腔進行檢查并清理，主要清理內容包括鼻腔、術腔血痂和纖維素反應膜。

1.3 隨訪復診:出院后在門診行鼻竇鏡下復診，分離術腔粘連，清除痂皮和肉芽組織。開始每周復診1次，平均4～6次;再根據患者的具體病情2～3周復診1次;術后4個月，復診1次/月。所有患者均復診6～12個月以上，期間根據鼻腔情況間斷使用賽洛唑林或帕克啦噴鼻，直到術腔完全上皮化。

2 結果

161例患者隨訪復診 6～12個月后，治愈136例，占84.47%，好轉 19例，占 11.8%，無效 6例，總有效率為96.27%，治療效果滿意。

3 討論

3.1 麻醉選擇:Ⅰ型及Ⅱ型1期中共45例采用黏膜表面麻醉加局部麻醉，取得了滿意效果，充分收縮鼻腔黏膜，大部分手術在1.5 h內完成，鎮痛效果滿意。對于較復雜的鼻竇炎、鼻息肉，和不愿實施局部麻醉或手術時間較長的患者采用氣管插管下全身麻醉，并在全身麻醉者手術中用控制性降壓(降壓幅度參考患者基礎血壓)，減少術中出血。并用1‰腎上腺素收縮鼻腔黏膜，充分擴大手術視野，在鼻中隔黏膜和鉤突黏膜下注射含1‰腎上腺素鹽水，以減少術中出血。

3.2 手術技巧:功能性鼻竇鏡手術對手術者有極高的要求，要求術者鼻部解剖結構知識豐富，內窺鏡鼻竇手術操作技巧要熟練［1］。選擇合理的病變范圍進行手術，手術時需要保留鼻腔正常黏膜組織。要盡快將大塊息肉和不可逆病變組織切除，可減少術中出血;用1‰腎上腺素棉片壓迫止血以及電凝充分止血，要使術野清楚顯露，避免盲目操作;篩竇黏膜息肉樣變和篩房內的黏液囊腫要清除干凈，防止復發，正常篩房可保留;額竇及蝶竇病變，將竇口病變組織充分切除干凈即可。將鉤突尾端切除后，可很好地暴露上頜竇口，擴大上頜竇口時應盡量向前后方向擴大，竇口下壁黏膜應盡量保留，使用吸割器即可處理竇內病變，盡可能地保留正常的上頜竇黏膜。

3.3 中鼻甲處理［2］:具體情況具體分析:①當中鼻甲完全息肉樣變行中鼻甲部分切除;②當中鼻甲骨氣化以及反向偏曲宜作縱行切開;③當中鼻甲前端肥大、息肉樣變，需切除前端1/3部分，操作時不要損傷中鼻甲基板，對中鼻甲功能不能產生不良影響。

3.4 鼻中隔偏曲的矯正:鼻中隔偏曲一方面可引發竇口鼻道復合體(OMC)病變，另一方面也是嚴重影響功能性鼻竇鏡手術療效的因素之一。因此如果伴有鼻中隔偏曲的患者，鼻中隔矯正手術宜與ESS同期手術。

3.5 術后換藥及隨訪:術后在鼻竇鏡檢查的過程中，需充分收縮水腫的黏膜，選擇合適的時機分離粘連，把鼻道的痂皮、偽膜、術腔增生的肉芽組織和部分殘留以及后期復發的息肉組織充分沖洗掉并清除掉，如出現肉芽、囊泡以及息肉組織應立即清除，可采用射頻點灼局部。在術后整個治療換藥以及隨訪過程中，可根據病情適當全身用藥和局部用藥。術后按時換藥及復診是提高內窺鏡鼻竇手術療效的關鍵。

綜上所述，良好的鼻部解剖結構知識、熟練的功能性鼻竇鏡手術操作技巧和術后按時換藥及復診是提高功能性鼻竇鏡手術療效的關鍵。

［1］韓德民.注重慢性鼻－鼻竇炎的規范化治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):1.

［2］周建波，肖旭平，王繼華，等.鼻內窺鏡手術中保留中鼻甲基板水平骨性框架結構的研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(3):193.