老年人腰椎間盤突出癥的圍手術期處理

楊 晴 (湖北省武漢市東湖醫院外科，湖北 武漢 430074)

老年人腰椎間盤突出癥并不少見，由于老年人的生理和病理特點，臨床上對該年齡組患者的手術治療多持謹慎態度。我院從2003年～2011年在重視圍手術期處理的前提下，共手術治療老年腰椎間盤突出癥24例。現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:24例患者中男18例，女6例，年齡60～76歲，平均65歲;病程3個月～18年，平均3年10個月，有明確外傷史10例。所有病例均經腰椎正側位片、CT/MRI檢查，結合臨床癥狀、體征綜合分析確診。其中側隱窩狹窄12例，單純椎間盤突出1例，合并椎管狹窄14例。全部病例均有相應平面的神經定位體征，如皮感、肌力和/或腱反射改變。

1.2 合并癥及處理:24例患者中，伴合并癥15例，其中心血管病10例，糖尿病2例，慢性支氣管肺氣腫2例，前列腺增生癥5例。

1.3 手術方式:全部病例均嚴格掌握手術指征，特別強調臨床癥狀、體征，尤其神經系統體征與CT/MRI影像結果一致，患者要求手術治療迫切。在硬膜外麻醉下實施手術，體位依術式選擇，患側在下側臥位或俯臥位全椎板切除14例，半椎板7例，雙孔開窗加患側神經根管擴大術3例。全部病例常規行髓核摘除術，其中神經根管擴大范圍要求切除至下關節突內下部分及上關節突內上部分。均以神經根能輕松移動≥1 cm為松解徹底。

1.4 療效評價標準:優:術后癥狀、體征消失，恢復正常生活，無復發;良:術后癥狀基本消失，但有輕微腰部不適，不影響日常生活;可:癥狀明顯減輕，體征大部分消失，不能恢復正常體力活動;差:無效或加重。

2 結果

經1～7年隨訪，24例患者中，優18例，良4例，可2例，差0例。無椎體滑脫及其他嚴重合并癥病例。

3 討論

3.1 老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點:隨著生活水平的提高，人類壽命的延長，老年人腰椎間盤突出癥有逐年增長趨勢。因老年人生理和病理的特征，故決定了老年人腰椎間盤突出癥有其自身的臨床特點。由于多器官老化，老年人生理機能減退，儲備功能下降，機體代償與應激性降低，同時常伴有多種慢性疾病，特別是高血壓、心臟病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等，這給手術治療帶來了困難和風險;較長時間的非手術治療，由于患者長期腰腿痛及臥床也可能出現一系列嚴重并發癥，如肺部感染、壓瘡、骨質疏松等。因此對老年人腰椎間盤突出癥應采取積極而謹慎的態度。近年來隨著CT、MRI的廣泛應用，發現老年人由于脊柱組織退變、增生，單純性突出者少見，多合并有黃韌帶肥厚、神經根通道狹窄等病變。本組病例中僅1例為單純突出亦符合此觀點。探討其原因可能是多方面的［1］。因此對于老年人腰椎間盤突出癥保守治療多難以達到滿意臨床療效。筆者認為在充分重視圍手術期處理前提下，凡有手術指征而無禁忌證者，經短期非手術治療(＜6周)無效，宜采取手術治療。

3.2 圍手術期處理:由于老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點，對該年齡組患者的處理也就不同于年輕人，應充分考慮到體弱多病，臟器功能代償差，應激能力、免疫功能降低以及高齡所致的手術風險。術前應詳細體檢，重點檢查肝、腎功能，心電圖，心肺功能，血糖等，對患者的全身狀況及并存疾病應有較全面的了解，及時與相關科室聯系，協助治療。高血壓、糖尿病患者血壓、血糖應進行良好控制，積極糾正貧血，改善冠心病患者的心臟缺血，控制好肺部感染，改善好患者的營養狀況，以最佳的狀態為手術治療創造條件。對有嚴重心、腦、肝、腎、肺功能不全者不宜手術治療。術前檢查應明確腰椎間盤突出的類型，是否合并有椎管狹窄、側隱窩狹窄及其范圍，這對手術方式選擇具有重要的臨床意義，可以做到有的放矢，減少不必要的探查。因此對老年人腰椎間盤突出癥疑有合并腰椎管狹窄者，術前常規CT/MRI檢查是很有必要的。手術治療應根據老年人的生理、病理特點和合并癥情況綜合考慮。通常選用連續硬膜外麻醉，多采用側臥位，這樣可減少胸腹部受壓，對呼吸功能及體腔靜脈回流影響較輕，可減少椎管內靜脈出血，利于手術野清楚暴露和手術操作，縮短手術時間。老年人腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄癥者多采用全椎板、半椎板切除減壓。因為該年齡組患者一般不需要負重勞動，體力活動偏少，故手術后腰椎不穩定者很少發生。對于單側腰腿痛，僅一側側隱窩狹窄者可采用半椎板或雙孔開窗加患側神經根管擴大術，就可以達到充分減壓的目的。術中要求操作仔細，減壓徹底，神經根應能輕松移動1 cm以上。術后常規應用抗生素預防感染，傷口置輸血器管接負壓引流，減少血腫形成，繼續進行術前合并疾病的治療和監測。鼓勵患者咯痰，深呼吸及活動肢體，預防肺部感染、靜脈栓塞、壓瘡及術后神經根粘連等，并積極加強腰背肌鍛煉，積極補充營養以防術后低蛋白血癥發生。短期留置導尿管也是可取的，特別是前列腺肥大癥患者。

［1］吳文華，陳慧中，尤志成，等.手術治療老年人腰椎間盤突出癥65 例分析［J］.頸腰痛雜志，1997，18(3):173.