小切口技術在縣級基層醫(yī)院治療脛骨遠端骨折中的應用

辛曉鋒，王 瓊，楊小輝，陳建卓 (陜西省寶雞市鳳翔縣醫(yī)院骨一科，陜西 鳳翔 721400)

近年來采用小切口經(jīng)皮鋼板內固定治療方法已被多數(shù)骨科醫(yī)師所接受。目前我科自2012年2月～2012年8月期間采用小切口微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入技術使用鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折39例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例男28例，女11例，年齡22～72歲，平均39歲;左側12例，右側27例，均為單側骨折，均為閉合性骨折，無開放性骨折。A1型2例，A2型4例，A3型0例，B1型10例，B2型3例，B3型5例，C1型8例，C2型6例，C3型1例。35例骨折閉合復位，4例有限切開復位，采用小切口技術使用鎖定加壓鋼板，觀察術后骨折愈合和功能恢復情況。

1.2 手術方法:麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，予內踝尖前上方向近端做一弧形皮膚切口，長約3 cm，保護大隱靜脈，深筋膜下骨膜上骨膜起子鈍性分離，建立軟組織通道，采用脛骨遠端內側解剖型鎖定板，將導向器固定于鎖定鋼板遠端，將鎖定鋼板直接推入切口經(jīng)骨折線沿脛骨前內側至骨折近端，并于鎖定板近端處切開皮膚約2.0 cm，脛骨縱向牽引復位狀態(tài)下，于內踝上約1.5 cm處經(jīng)鎖定板向脛骨鉆入1枚普通密質骨螺釘，使骨折遠端與鎖定板貼附，同時于鎖定板近端安裝導向器，并調整鎖定板與脛骨的位置，鎖定板位于脛骨嵴下約0.5～1.0 cm鉆入1枚2.0 mm克氏針并保留。根據(jù)透視情況必要時調整脛骨近端克氏針位置以便再次復位骨折或調整鎖定板位置以使鎖定板更加貼附，若閉合情況下經(jīng)間接復位不能使骨折達到可接受的復位程度，則于骨折斷端處切開約1.5～2.0 cm切口，進一步有限暴露，復位骨折。用另一帶鎖導向器固定鋼板遠近端鎖定孔，依次鉆孔、并用自攻螺釘鎖定固定。鎖定鋼板的兩端各擰入3～4枚螺釘，一般遠端4枚，近端3枚，遠端密質骨螺釘術畢去除。

術前認真制定手術方案，若脛腓骨同時骨折，且腓骨骨折影響下脛腓關節(jié)功能，則先行腓骨骨折手術，脛骨手術方法同前。術畢根據(jù)術中固定情況，必要時石膏外固定。

術后抗生素預防感染24 h，抬高患肢及術后第2天開始患肢肌肉等長收縮功能鍛煉，并予以消腫、預防下肢靜脈血栓等對癥治療，1周拆除石膏后進行膝關節(jié)、踝關節(jié)功能鍛煉，可扶拐不負重行走。術后前3個月每月復查X線片，后每3個月復查X線片1次，根據(jù)骨折愈合情況指導功能鍛煉及逐漸負重行走。

2 結果

手術時間為45～90 min，平均55 min，術中出血量50～120 ml，平均90 ml。術后39例獲4～14個月，平均8個月隨訪，所有骨折均愈合，1例出現(xiàn)鎖定板近端外露，經(jīng)皮瓣修復，所有骨折均無感染，無鎖定板斷裂。愈合時間3～8個月，平均愈合4.8個月，按 Johner－Wruhs評分標準，優(yōu)30例，良8例，中1例，優(yōu)良率97.43%。

3 討論

3.1 手術方法:術中內踝處切口選擇:①避免損失大隱靜脈;②鎖定板能夠順利插入;③切口盡量不與鎖定板重合，以減少摩擦，避免內踝處鎖定板外露。故內踝處切口，取踝尖前約1.5 cm弧形切口;若脛腓骨同時骨折，且腓骨影響下脛腓聯(lián)合功能，術中先行腓骨固定，再行脛骨固定;因腓骨為直視下解剖復位，故先行腓骨手術，再行脛骨骨折手術其復位難度不會增加，且多數(shù)情況下有利于脛骨復位，若先行脛骨手術，因其閉合狀況下間接復位，多數(shù)情況向不能達到解剖復位，或多或少可能存在移位，特別是存在短縮移位時再行腓骨手術時常常致使腓骨不能復位。

3.2 有限切開復位:在閉合間接復位不能糾正旋轉移位或粉碎性骨折較大的骨折塊不能復位時，采用有限切開可使骨折更易復位，減少手術傷口暴露時間，減少出血，有利于預防術后感染等相關并發(fā)癥。直視下骨折塊復位后用克氏針或螺釘臨時固定。更好的復位在術后復查X線片時家屬也更能接受。同時越接近解剖復位，即骨折間隙越小，骨折更易愈合，故在閉合間接復位骨折對位對線不能滿意時，果斷的有限切開復位不失為一種更好的方案。

4 時機的選擇

我科患者入院后遂給予手法復位下肢石膏托固定并抬高患肢或跟骨結節(jié)骨牽引維持，積極完善術前檢查，待腫脹減輕后一般3～5 d手術。經(jīng)觀察，術后皮瓣和關節(jié)功能恢復均良好。

5 康復鍛煉

術后根據(jù)術中固定穩(wěn)定情況，必要時石膏外固定，術后第2天開始患肢肌肉收縮功能鍛煉，并抬高患肢，1周后去除石膏開始膝關節(jié)、踝關節(jié)功能鍛煉。術后3 d(通常引流管48 h內拔出)及術后1個月、2個月、3個月、6個月、9個月、12個月，分別拍X線片，觀察骨折的愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況指導功能鍛煉和負重情況。

小切口技術在2012年2月引入我科，其以生物學固定為基礎，是內固定支架理論在脛骨遠端骨折中的應用，因其切口絕大多數(shù)情況下遠離骨折斷端，盡可能減少了傳統(tǒng)手術切口對骨折斷端血供的影響，減少了術中操作對骨折處骨膜的損傷，盡可能保留了骨折愈合的動力因素，且內固定支架的彈性固定在其縱向的壓應力為固定愈合的動力，進一步減少了骨折延遲愈合或不愈合的因素［1］。但同時因其不能直視下操作故需多次放射線照射以糾正骨折對合情況，對患者及術者均有負面影響，故操作需在嚴密防護下進行。綜合考慮小切口技術為一種有效的脛骨遠端骨折的手術方式，有進一步在基層醫(yī)院推廣的優(yōu)勢。

［1］劉 凌，楊惠林，唐天泗，等.急診解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折［J］.臨床骨科雜志，2006，9(3):257.