低場強MRI在下肢骨疲勞骨折早期診斷和鑒別中的應用

何建平，張偉強，白 毓，羅榮芳，王彩云 (.陜西省寶雞市人民醫院MRI室，陜西 寶雞 7000;.陜西省鳳翔縣醫院CT室，陜西 寶雞 7000)

疲勞骨折的發生常常沒有明確的外傷史，早期行X線和CT檢查，無法對骨折線進行充分顯示，MRI現階段已成為評價早期疲勞損傷的最佳選擇［1］。筆者回顧性分析21例下肢骨疲勞骨折病例的影像資料，對MRI表現需要重點關注，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年2月～2013年3月收治的下肢骨疲勞骨折21例，其中男15例，女6例，年齡15～56歲，平均27歲。21例患者全部有長跑史或短期高強度運動史，以局部疼痛、微腫脹、壓痛，活動時加重為具體臨床表現，其中有一部分患者可觸及硬性腫塊。皮溫正常，無竇道，均無明顯外傷史。本組病例均經隨訪或手術病理證實。

1.2 檢查方法:本組患者均行X線和MRI檢查，其中10例同時行CT檢查。X線檢查使用GE飛天Definium6000 DR機攝正側位片;CT檢查采用GE Bright speed elite 16排螺旋CT，掃描層厚5 mm，層距5 mm，1.0 mm重建;采用韓國三星0.32T MRI成像裝置，使用膝關節表面線圈，分別SE T1WI(TR=570 ms TE23 ms)，T2WI(TR=3000 ms TE 88 ms)，層厚4 mm層間距0 mm行矢狀位、冠狀位和橫軸位掃描，并進行分析。

2 結果

2.1 臨床檢查結果:21例患者均經臨床隨訪證實為下肢骨疲勞骨折。

2.2 X線表現:可見局部骨膜反應12例，其中骨膜增生呈平行狀者、呈丘狀者例數分別為8例和4例;顯示有骨折線有1例，具體有局部橫形致密帶、邊界毛糙的臨床表現;8例結果顯示陰性。

2.3 CT表現:可見骨膜反應，呈層狀或花邊狀骨膜增生15例;骨髓腔密度增高，皮質松化，周圍軟組織略腫脹7例;在MPR重建時顯示骨折線2例。

2.4 MRI表現:21例均見病變骨髓腔呈不規則大片狀長T1、長T2信號灶，邊界模糊，范圍明顯大于X線和CT檢查結果;周圍軟組織彌漫性長T1、長T2腫脹信號灶;圍繞骨皮質周圍環形長 T1、長 T2信號骨膜水腫。17例于矢狀或冠狀位SET2WI或STIRWI可見橫形或斜形低信號灶貫穿一側或雙側皮質，相應皮質皺褶或中斷，15例骨折線周圍層狀或花邊狀低信號骨膜增生，8例見臍樣凹陷征。

3 討論

疲勞骨折又稱應力性骨折，是一種慢性累積性應力性損傷，好發于下肢。不同運動發生疲勞骨折的部位不同:田徑運動員在脛骨、腓骨或跖骨處多發;籃球運動員在跗、跖骨處發病率高;足球運動員則在第5跖骨處常發。

3.1 影像學表現:X線表現:表現為局部輕度骨膜反應12例，X線陽性征像通常情況下在出現相關癥狀和體征2～3周后出現，可見骨和骨痂形成［2］，骨小梁排列紊亂或中斷，皮質出現透亮帶，骨內膜、外膜增生，局限性骨質硬化或骨干增粗等［3］。

3.1.1 CT表現:與X線比較，可更準確地對骨折線和骨內外膜增生進行顯示，本組資料中有5例早期可見直的或不同程度彎曲的透亮線，7例患者臨近骨折線的髓腔密度彌散性云霧狀增高，邊界不清，骨內外膜均有不同程度增生、增厚。有3例伴局部軟組織稍腫脹。本組中另有2例通過矢狀位或冠狀位重建而顯示骨折線。

3.1.2 MRI征像的診斷意義:①骨折線對于疲勞骨折有特異性診斷價值，本組中20例能清晰顯示。②骨髓水腫是骨折后最早、也最常見的MRI征像。③軟組織腫脹呈彌漫性長T1、長T2水腫信號。④骨膜水腫表現為圍繞骨皮質周圍的均勻環形長T1、長T2信號。⑤骨痂增生:孫鳳霞等認為“臍樣凹陷征”是脛骨上段疲勞骨折的特征性表現［3］。⑥皮質松化:T2WI/STIR骨皮質內斑片狀高信號。上述MRI表現中，骨髓水腫、骨膜水腫和軟組織腫脹代表疲勞骨折早期表現;局部骨皮質斷裂和內外層骨膜增生屬后期表現。MRI見髓腔水腫信號減輕、范圍減小或消失預示病情好轉或愈合［4］。

3.2 鑒別診斷:①骨樣骨瘤:表現局部骨質增生硬化，鄰近髓腔內大片水腫區，增厚骨皮質中高信號灶。②慢性硬化性骨髓炎:骨干皮質增生范圍廣、骨干增粗邊緣不規則，無骨折線。③早期皮質型或骨膜型骨肉瘤及Ewing肉瘤:骨皮質邊緣不規則或層狀骨膜反應，瘤骨及瘤軟骨的形成及周圍軟組織腫塊有助于鑒別。④骨梗死:急性期可伴有明顯的骨髓水腫，但梗死區邊緣可見線樣匍行長T1、短T2信號，而疲勞骨折無此征象。⑤急性化膿性骨髓炎:雖也可表現為骨髓腔內大片長T1、長T2信號和軟組織腫脹，但伴有明顯骨質破壞。

綜上所述，結合MRI特征表現及臨床病史，可敏感發現下肢長骨疲勞骨折，有助于早期診斷和判斷愈合情況。

［1］侯一平.法醫物證學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2004:233.

［2］陳 翼，李春梅，馬黎明，等.應力性骨折的多種影像診斷評價［J］.中國骨傷，2008，21(5):385.

［3］孫鳳霞，李玉俠，韓東明，等.脛骨上段疲勞性骨折CT、MRI表現［J］.實用放射學雜志，2007，23(12):1672.

［4］陳小余，周開渝，肖 紅，等.MRI診斷應力骨折24例［J］.重慶醫學，2010，39(5):1061.