經尿道等離子體雙極電切治療表淺性膀胱腫瘤45例分析

趙 虎 (江蘇省灌云縣人民醫院泌尿外科，江蘇 灌云 222200)

在我國膀胱腫瘤是泌尿系統中最常見的腫瘤［1］，膀胱腫瘤分為表淺性和浸潤性兩種，其中表淺性膀胱腫瘤占75%～85%［2］。我院自2010年1月 ～2012年12月采用 OLYMPUS公司的等離子體雙極電切系統行經尿道表淺性膀胱腫瘤切除術45例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組45例，其中男32例，女13例，年齡45～76歲，平均60歲。臨床表現為無痛性肉眼血尿38例，膀胱刺激癥狀5例，排尿困難1例，體檢發現1例。44例術前行B超檢查提示膀胱腫瘤，經CT、膀胱鏡檢查和組織病理學檢查明確診斷，1例為(T1期)前列腺增生術中發現。表淺性膀胱腫瘤41例，浸潤性膀胱腫瘤4例(4例均為T2a期)。診斷為移行細胞癌(Ⅰ～Ⅱ級)41例，乳頭狀瘤4例。腫瘤直徑0.4～3.5 cm 45例中單發腫瘤40例，位于左側壁17例，右側壁15例，后壁4例，頸部2例，三角區1例，底部1例;多發者5例，位于左側壁和三角區2例，左側壁和后壁1例，右側壁和右側頸部1例，右側壁、膀胱三角區1例。45例均行等離子體雙極電切治療，術后均定期行采用絲裂霉素20 mg加NaCl溶液40 ml膀胱腔內灌注化療，隨訪3～48個月，平均24個月。

1.2 治療方法:本組采用OLYMPUS公司的等離子雙極電切系統，0.9%NaCl溶液作為膀胱沖洗液，電切輸出功率180 W，電凝功率80 W。45例患者中有43例采用持續性硬膜外麻醉，有2例腫瘤位于側壁且腫瘤較大，采用全身麻醉。患者均取膀胱截石位，置入電切鏡后，首先觀察膀胱腫瘤生長的位置、數目、大小、與輸尿管口的關系和基底浸潤情況等，根據以上情況采取不同的切割方法，切除范圍為腫瘤基底周圍正常膀胱壁2.0 cm左右，深度達深肌層。腫瘤完全切除后用Ellik沖吸膀胱內腫瘤組織碎片送病理檢查，再于腫瘤基底部創面取活檢送檢，創面徹底電凝止血后，術后常規置入18～22號三腔氣囊尿管5～7 d，根據引流出的液體顏色決定是否行膀胱沖洗，其中44例24 h內即刻行絲裂霉素20 mg加NaCl溶液40 ml膀胱灌注化療，1例因術中發生膀胱小穿孔，術后第4天行第1次膀胱灌注化療，以后均每周灌注1次，8次后改每個月灌注1次，共2年，每3個月復查膀胱鏡1次。

2 結果

本組45例膀胱腫瘤手術均一次成功，手術時間15～60 min，平均30 min。膀胱側壁腫瘤電切時發生閉孔神經反射發生4例(12.5%)，均在切除位于輸尿管開口外上方2 cm左右的膀胱側壁腫瘤時發生，其中1例因開展早期操作者經驗不足并發膀胱腹膜外小穿孔，予采用“凝切”法切除膀胱腫瘤，留置尿管1周后自愈，其他3例均未引起明顯損傷。術中術后無大出血、電切綜合征及尿道狹窄并發癥發生，無1例輸血。術后創面基底及創緣病理檢查無殘余腫瘤。術后留置導尿管5～7 d，術后定期使用絲裂霉素等藥物膀胱內灌注化療，隨訪2個月～3年，有5例分別在6～12個月內復發，4例行再次電切術，1例行全膀胱切除術。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的腫瘤，且發病率呈逐年增高趨勢。經尿道微創電切治療表淺膀胱腫瘤有手術操作簡單安全、術后恢復快、并發癥少、提高患者的生活質量的優點，故作為表淺膀胱腫瘤的主要治療方法［1］。傳統經尿道電切膀胱腫瘤(TURBT)工作電流通過人體，導致深度熱損傷，止血效果差。電氣化切除術雖止血效果好，但過厚凝固層的壞死脫落增加術后感染的危險，延緩了尿路刺激癥狀的恢復。等離子體雙極電切術利用NaCl溶液作為導電遞質，雙極電刀不需與組織直接接觸，低溫切割，熱穿透效應較低，對周圍組織損傷小，安全性高，創面凝固層厚度0.5～1.0 mm，止血效果好，恢復快，而且等離子電切對深部神經肌肉電刺激輕，閉孔反射發生率較傳統電切低，而且反應輕。筆者在實施等離子體雙極電切時，總結如下經驗:第一，警惕閉孔反射的發生:對于位于輸尿管開口外上方2 cm左右的膀胱側壁腫瘤要警惕閉孔反射的發生，電切時膀胱液體灌注量在150 ml左右足夠，要注意電切的深度掌握［2］。第二，不同部位膀胱腫瘤的切除技巧:對于不同大小的瘤體或多發腫瘤以及因性別不同，采取的方法也要有所區別［3］。第三，腫瘤的切除范圍為腫瘤基底周圍2.0 cm左右正常膀胱壁，深度達深肌層，腫瘤完全切除后再于腫瘤基底部創面取組織活檢，以便于病理分期和下一步治療方案的確定。第四，等離子發生的穩定性稍差于傳統電切，在實際使用時會遇到不切割或延遲切割的問題，這時可多試幾次電極踏板，或將電極稍接觸膀胱組織，待等離子體發生后再行電切。

綜上所述，經尿道等離子體雙極電切術是一種更安全、更有效的手術方法。經尿道等離子體雙極電切術作為表淺性膀胱腫瘤的重要治療方法之一，對于該技術的臨床推廣和應用將是表淺性膀胱腫瘤微創治療領域的一次革命性進展。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版，北京:人民衛生出版社，2007:691－694.

［2］那彥群，李 鳴.泌尿外科學高級教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:120－168.

［3］梅 驊，陳凌武，高 新.泌尿外科手術學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2008:669.