子宮動脈化療栓塞術在特殊類型異位妊娠治療中的療效分析

趙 珍 (新疆巴州人民醫院婦科，新疆 巴州 841000)

宮頸妊娠和子宮瘢痕妊娠是兩種特殊類型的異位妊娠，保守治療比較困難，常需行子宮切除才能挽救患者的生命。我院于2007～2012年共收治子宮瘢痕部位妊娠16例，宮頸妊娠5例，行子宮動脈栓塞術治療(UAE)，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2007年1月～2012年12月我院共收治剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠16例，年齡26～40歲，平均(29.8±3.5)歲。均為子宮下段橫切口剖宮產，剖宮產次數除1例2次外，其余均為1次。剖宮產至發病時間為6個月～12年;宮頸妊娠5例，年齡27～35歲，孕次2～6次，4例有剖宮產史。

1.2 臨床特點:①停經史:21例患者均有停經史，停經時間43～62 d，平均53 d。②陰道出血:無痛性不規則陰道流血10例，均為少量流血。陰道大流血4例，1例服用米非司酮藥物流產，在服用米索前列醇后發生大量陰道出血約800 ml;1例急診時診斷難免流產，在刮宮過程中發生大出血約500 ml;2例由外院診斷為不全流產，于清宮術中發生大出血，急診轉入我院。③腹痛:本組15例無明顯腹痛，6例自覺輕微下腹部脹痛。④輔助檢查:血β－HCG均明顯升高，為962～17 563 U/L，平均6 758 U/L。所有患者均經陰道超聲聯合腹部超聲確診為宮頸妊娠或子宮下段瘢痕部位妊娠。

1.3 治療方法:21例患者中，4例因陰道大出血(出血量＞500 ml/24 h)急癥行UAE治療。其余17例患者均行超選擇子宮動脈插管灌注甲氨蝶呤(MTX)和UAE。于局部麻醉下采用Seldinger術，在數字減影血管造影(DSA)監視下經右側股動脈穿刺，將導管超選擇性進入左側髂內動脈、子宮動脈。插管成功后造影顯示，了解子宮動脈、出血血管、有無動靜脈瘺等情況。然后灌注MTX 50 mg，并用明膠海綿顆粒行UAE，同樣的方法行右側子宮動脈灌注和栓塞術。栓塞后2～3 d在B超引導下行清宮術。術后觀察陰道流血情況，復查超聲判斷有無宮腔殘留，動態觀察血β－HCG。

2 結果

4例陰道大出血患者在UAE后0.5 h陰道流血明顯減少或停止。2例B超提示孕囊為外凸型，清宮術有少量組織刮出，術后給予口服米非司酮10 mg/d，監測血清β－HCG值至術后30～35 d降至正常，2個月后復查B超包塊消失。其余19例一次清宮干凈，術中出血量≤30 ml，患者術后血β－HCG于第11～23天下降接近正常水平?；颊咝g后均有不同程度的下腹疼痛，癥狀輕微可忍受，11例患者有低熱，體溫為37.5～38.0℃，持續12～24 h后自行恢復正常，于術后3個月內月經均恢復正常。

3 討論

宮頸妊娠及瘢痕妊娠均屬于危險性極高的異位妊娠。因妊娠發生部位特殊，行清宮術時，因宮頸及子宮瘢痕處肌纖維量少，收縮力差，且多合并胎盤植入，血竇持續開放多不能自動止血且對子宮收縮劑無效。常會出現致命性陰道大出血，嚴重者危及生命。故早期診斷、正確處理至關重要。此病的臨床表現無特異性，以無痛性陰道出血、藥物流產時不見絨毛或胎盤排除，人工流產或清宮時以大量出血、子宮壁異常包塊等為主要癥狀。本報道中4例(外院2例)誤診為宮內早孕或不全流產，給予藥物流產或清宮術，發生陰道大出血。有剖宮產史的早孕患者，應警惕子宮切口部位瘢痕妊娠的發生。經陰道超聲檢測是診斷CSP的首選檢查，Rotas等報道其診斷率可86.4%［1］。

UAE自1979年用于治療產后大出血以來，此法被認為在治療婦科出血疾病中已取代外科手術，成為首選療法［2］。單純子宮動脈栓塞，僅能達到暫時止血的目的，隨著妊娠的繼續發展，尚存在瘢痕部位再次破裂出血的巨大風險。而通過UAE，一定劑量的MTX從子宮動脈內直接灌注到妊娠部位，藥物效價可提高2～22倍。局部形成高濃度化療藥物，直接殺死滋養細胞。同時超選擇插入出血部位，栓塞可能出血的靶血管，從而達到止血快速，止血效果良好的目的，消除孕囊繼續發展再次破裂出血的可能。

本組21例患者均行UAE治療，其中17例同時行MTX藥物灌注，于UAE治療后的2～3 d內B超監測下行清宮術。術中及術后均未發生陰道大出血，且清宮時出血少，均成功保留了子宮。充分說明了宮頸妊娠及瘢痕妊娠在清宮手術前進行雙側子宮動脈栓塞加灌注MTX治療，可有效減少術中出血，降低術后出血機會和感染幾率，降低隨后進行的清宮術的難度和風險，成功保留子宮及生育功能。

值得一提的是，本報道中2例外突型瘢痕妊娠患者，UAE后B超監測下清宮，無明顯妊娠組織刮出，筆者嘗試給予口服米非司酮片10 mg/d，觀察1個月余血清β－HCG降至正常，2個月后復查B超包塊消失。米非司酮具有抑制滋養細胞增殖，誘導和促進其凋亡，使絨毛組織變性、壞死、吸收的作用，故對少數UAE失敗的患者，考慮再次行UAE可能失敗或加重患者經濟負擔，或外突型瘢痕妊娠患者行清宮術未能成功。為避免轉為手術切除妊娠病灶，可考慮嘗試口服米非司酮行后續治療，但需嚴密觀察陰道流血情況，根據隨訪血HCG水平和超聲情況而決定用藥的時間和劑量，如血HCG下降不滿意，應及時行腹腔鏡下病灶切除加子宮修補術。

［1］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopicpregnancies［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373.

［2］吳衛平，李 選.急性雙側子宮動脈栓塞治療難治性產后大出血［J］.介入放射學雜志，2006，15(4):243.