小兒急性化膿性甲狀腺炎的診治體會

謝肖俊，吳俊偉，林忠亮 (廣東省汕頭市中心醫院外二科，廣東 汕頭 515041)

急性化膿性甲狀腺炎(AST)是臨床上非常少見的甲狀腺細菌性感染性疾病。其臨床表現復雜多變，診斷困難，如對此病的特點認識不足，容易誤診，我院近10年收治AST患者23例，現就其診斷與治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇AST患者23例，男15例，女8例;年齡11個月～10歲。均以頸前包塊就醫，其中左側18例，右側5例;患兒均以自覺頸前區逐漸或驟然疼痛就診，1例伴同側耳、下頜、面部腫痛。查體:均有不同程度的發熱，其中5例高熱，最高達39.2℃，包塊可隨吞咽上下活動，質地中等偏硬，邊界欠清，壓痛明顯，周圍可捫及多個腫大淋巴結。白細胞均升高，最高達23.9×109/L。B超檢查均見甲狀腺增大，輪廓不清晰，內部呈不均勻回聲，以低回聲為主，并可見數量不等、大小不一的囊實混合性結構，以囊性為主。12例CT檢查顯示病灶邊緣模糊，邊界不清，膿腫內壁不整齊，壁厚，氣管未見偏移。

1.2 方法:23例均給予聯合廣譜抗生素靜脈滴注抗感染治療加局部50%硫酸鎂和魚石脂軟膏外用。

2 結果

1例膿腫自行消退;4例甲狀腺膿腫穿刺抽膿;18例因廣泛組織壞死、或抗感染治療效果不佳，予手術膿腫切開引流，手術分離膿腫，徹底清除膿液。術中引流膿液10～50 ml，均行細菌培養及病理學檢查，并根據細菌培養結果使用敏感抗生素，術后切口均Ⅰ期愈合。病理學檢查提示為甲狀腺組織、腺體中央呈化膿性改變，符合化膿性甲狀腺炎的診斷。對全組病例均進行隨訪，隨訪時間為3個月～10年，未再復發。

3 討論

AST是臨床上極為少見的一種甲狀腺感染性疾病，發病率低，一般情況下甲狀腺不易發生化膿性感染，其原因是甲狀腺有完整包膜、豐富的血液供應和淋巴灌流以及局部高濃度的碘離子［1］。AST發病無季節性，男女發病率無明顯差別，多見于兒童，成人發病主要與甲狀腺基礎疾病有關，如甲狀腺腫、腺瘤或結節性甲狀腺腫;小兒發病主要與胚胎腮弓閉合不全等先天性畸形有關，臨床上最常見的是梨狀窩瘺［2］，當有上呼吸道感染或咽部壓力過大時，瘺道會遭受損傷，口腔內化膿性細菌由此瘺道進入甲狀腺內而誘發AST，其臨床上主要表現為急性甲狀腺炎［3］。AST的致病菌多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等陽性球菌，少見于大腸桿菌、克雷白桿菌、布魯菌、沙門菌、放線菌、假絲酵母菌、寄生蟲或梅毒等，在免疫力低下的患者亦可出現卡氏肺囊蟲感染，厭氧菌也占一定比例。AST可為單一病原菌感染，也可為混合感染。本組病例中14例葡萄球菌，6例鏈球菌，混合感染2例。

頸部腫塊、疼痛、全身發熱等為小兒臨床常見疾病，可伴有頸部淋巴結腫大，嚴重者可形成膿腫，引起呼吸及吞咽困難，AST患兒甲狀腺功能檢測多在正常范圍內。但真菌感染可有甲狀腺功能減低的表現，當AST伴有甲狀腺功能改變時，應警惕是否為真菌感染。超聲及CT檢查是較為可靠準確的檢查方法。CT檢查可顯示是否存在氣管受壓及縱隔膿腫。穿刺抽出膿液可獲得較明確的診斷，并可作細菌培養藥敏試驗。本組23例B超和CT檢查結果為甲狀腺大小、包膜情況、實質改變均提供了很好的診斷依據。此外，AST還需與甲狀腺結節或囊腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或甲狀腺惡性腫瘤等病相鑒別，對診斷可疑者行甲狀腺穿刺以鑒別，以避免延誤病情。診斷明確后應積極治療，AST的治療應早期積極給予足量有效廣譜的抗生素，且用藥時間要足夠，一般3～4周直至痊愈。以往文獻資料證實AST的致病菌以G+球菌為主，近年來有文獻報道G－桿菌、厭氧菌感染所占比例越來越高，因此在抗生素的選擇上要應用抗G+球菌、G－桿菌藥物同時兼用抗厭氧菌的藥物聯合治療［4］。根據病原菌培養結果選用敏感抗生素最為合理、有效。本組療程至少3周。膿腫形成時，部分可自行破潰或行穿刺抽膿，如果膿腫侵蝕頸前肌而波及皮下或甲狀腺周圍組織，或深入縱隔時，則不宜穿刺。當膿腫較大，出現氣管壓迫癥狀等嚴重并發癥時，應及時切開引流。術中應仔細探查患葉甲狀腺，對多房、多處膿腫應徹底、有效引流。對切開后痊愈的患兒，特別是膿腫發生在甲狀腺左葉者，應定期隨訪，警惕梨狀窩痿的存在，尤其是術后仍反復發作者，在炎性反應消退后6～8周行食管鋇餐造影或咽喉部內窺鏡檢查以明確瘺的存在，擇期行瘺管切除術以防復發［5］，也有研究表明，62%的患兒在炎性反應后瘺道會自行閉合。

總之，兒童急性化膿性甲狀腺炎臨床少見，癥狀、體征不典型，易被誤診，對于以發熱、頸前區疼痛來就診的患兒，應警惕此病，一旦確診應積極抗感染治療，必要時切開引流。對于高度梨狀窩瘺管者，應待炎性反應消退后檢查，如發現有瘺管者，應用纖維凝膠封閉瘺管或手術切除。

［1］Yolmo D，Madana J，Kalaiarasi R，et al.Retrospective case review of pyriform sinus fistulae of third branchial arch origin commonly presenting as acute suppurative thyroiditis in children［J］.The Journal of laryngology and otoltgy，2012，126(7):737.

［2］張立洪，呂志葆.兒童梨狀窩瘺的診斷與治療進展［J］.臨床小兒外科雜志，2007，6(5):43.

［3］Madana J，Yolmo D，Gopalakrishnan S，et al.Complete congenitalthird branchial fistula with left－ sided，recurrent，suppurative thyroiditis［J］.The Journal of laryngology and otoltgy，2010，124(9):1025.

［4］蔣 莉，徐 旭，周立娜，等.小兒急性化膿性甲狀腺炎臨床分析［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22(2):163.

［5］Pirola I，Morassi ML，Braga M，et al.A Case of Concurrent Riedel’s，Hashimoto’s and Acute Suppurative Thyroiditis［J］.Case Report Med，2009，2009:535.