微創顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血40例臨床療效分析

謝星斌，張 鋒，谷欣榮，寇 寧 (陜西省寧強縣天津醫院內二科，陜西 寧強 724400)

腦出血又稱自發性顱內出血，占急性腦血管病的20%～30%，急性起病死率30% ～40%，是急性腦血管病中死亡率最高的。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%，高血壓是出血的主要原因，常見部位是殼核，占全部腦出血的30% ～50%［1］。筆者旨在探討微創顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組高血壓腦出血患者40例，其中男30例，女10例，年齡40～79歲，平均59.5歲，40～50歲5例，51～70歲25例，70歲以上10例。所有病例均是在顱腦CT掃描檢查明確診斷，符合微創顱內血腫清除術適應證要求，病因均為高血壓。40例患者均根據多田氏公式計算出血量，左側底節區20例，右底節區5例，左外囊區10例，右外囊區5例。血腫量25～65 ml，神志清10例，淺昏迷15例，重度昏迷5例，嗜睡－昏睡10例，發病距手術時間3～12 h。

1.2 定位方法:在顱腦CT明確診斷后，根據三維坐標原理，在CT膠片找出血腫最大層面即穿刺靶點，根據靶點到頭皮表面穿刺點的距離，確定穿刺針的長度，并在頭皮用龍膽紫標記即穿刺點，穿刺點必須避開大血管和重要功能區。

1.3 手術方法:根據頭顱CT確定穿刺點，選血腫中心較大層面，避開頭皮、腦膜、側裂血管和大腦主要功能區，選穿刺針，擺好體位，患者清醒者，術前肌內注射苯巴比妥鈉注射液0.1 g。常規消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉，在電鉆驅動下，穿透顱骨，拔除鉆頭，放入鈍圓針蕊，垂直推進血腫外層，拔出針蕊，換上無孔蓋帽，側孔連接引流管，此時見陳舊血液溢出。用10 ml注射器緩慢抽出部分陳舊液態血液(次血腫清除率20% ～40%)，將針伸進血腫中心，從側孔緩慢抽出陳舊血液，插入針型血腫粉碎器，用沖冼液(氯化鈉注射液500 ml加肝素鈉12 500 U)3～4 ml/次，加壓沖冼，粉碎血腫，反復多次沖冼，待排除液基本清澈，再注入血腫液化劑(尿激酶1～2萬U加低分子肝素12 500 U加0.9%氯化鈉2～3 ml)，夾閉側管，再次注入(氯化鈉注射液500 ml加肝素鈉12 500 U)2～3 ml，擰上蓋帽，無菌敷料包扎，接引流袋，結束操作。夾閉引流管引2～4 h，放開引流。每天從引流管沖洗并注射液化劑1～2次，沖洗時保證引流管通暢，嚴密觀察沖洗液顏色變化。術后2～3 d復查顱腦CT掃描了解穿刺針的位置和血腫引流情況，根據血腫引流情況，選擇拔管時間，拔管前夾閉引流管24 h，了解有無顱高壓出現，一般留針3～5 d。

2 結果

根據手術前后CT結果相對照，血腫清除率90% ～100%，首次血腫清除率20% ～40%，血腫基本或清除時間3～6 d，穿刺針留置時間3～5 d，平均4 d，意識障礙患者平均6.3 d清醒，平均住院21 d，治愈好轉率95%，死亡率5%，死亡2例，均為術后再出血。重度昏迷5例中，2例因患慢性支氣管炎、肺部嚴重感染行氣管切開輔助治療。

3 討論

高血壓腦出血患者在最初數小時內由于血腫迅速增大，血腫壓壓力急劇增高，周圍腦組織受壓、損傷、壞死、繼發腦水腫。腦出血早期血腫繼續擴大和血腫周圍半暗帶形成是導致臨床病情惡化的主要原因，所以顱內巨大血腫的患者需要在短時間內內迅速清除血腫。減輕腦水腫，解除顱內占位效應，消除腦疝，才能挽救患者生命。微創顱內血腫清除術顱內血腫抽吸引流術及立體定向手術的產物，采用CT引導立體定位，利用一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針和液化酶技術對血腫進行沖洗、液化、引流，達到血腫被清除的目的，方法需要設備簡單、術前準備時間短、床邊操作、減少患者搬動，爭取了搶救時間。硬通道固定于顱板上，穩定性和密封性好，粉碎針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血腫最大層面，液化和引流效果好，為高血壓腦出血治療開拓了好途徑。而微創顱內血腫清除術是非機械式破碎，在治療過程中始終保持顱內壓平衡，尤其是老年人和不能耐受全身麻醉患者，擴大了手術適應證［2］。而且費用低，大大縮短住院時間，從而提高了經濟效益和社會效益，減輕了患者和家庭的負擔。而外科手術治療雖然可在直視下最大限度清除血腫，但是需要全身麻醉，手術時間長、失血多、創傷大、術后水腫明顯、意識障礙時間長，對全身臟器干擾大、費用高、住院時間長。

手術適應證:腦葉出血＞30 ml;基底節區腦出血＞30 ml;丘腦出血＞10 ml;小腦出血＞10 ml;或顱內出血未達到上述標準，但是出現嚴重神經功能障礙，且家屬積極要求手術［2］。

手術禁忌證:腦干功能衰竭;凝血機制障礙;有嚴重出血傾向;明確顱內動脈瘤及血管畸形;患者家屬不同意手術。目前年手術年齡意見不統一。

3.1 手術時機選擇:高血壓腦出血手術時機分為超早期(6 h內)、早期(發病48 h內)、延期手術(48 h以后)。關于手術時機選擇目前國內外學者意見不統一。發病6 h內手術再出血或繼續出血幾率高，故手術選擇在發病6～12 h適宜，過晚影響技能恢復。本組手術均選擇在6～12 h內。

3.2 術后注意事項:①防止再出血:避免過度抽吸，抽吸不宜過快，抽吸時負壓切忌過大;不宜過早手術;沖洗時進出平衡;讓患者保持良好心態，避免煩躁，適當鎮靜;血壓控制不理想，達到術后血壓要求;拔針時動作輕柔，不左右擺動，緩慢分段拔除;若考慮血管病變，嚴格手術指征，必要時先行 DSA。②防止顱內積氣:避免抽吸過多，長時間低位引流之顱內負壓;沖洗過程中盡可能保持引流管密閉，排除引流管內殘存氣體。③防止低顱壓:避免抽吸過多、引流過度、長時間低位引流、大量腦脊液丟失。④防止腦脊液漏:將頭皮刺入點與顱骨定位鉆孔點錯開;拔針后局部加壓包扎必要時傷口縫合。⑤避免顱內碎骨屑殘留:錐顱時盡可能快速錐透顱骨板，拔針時避免左右晃動、旋轉。⑥術后拔針時間選擇:血腫基本清除，閉管24 h病情穩定，無高壓癥狀;復查顱腦CT掃描無明顯中線移位和腦受壓表現。⑦血腫破入腦室防止梗阻性腦積水:可行腦室引流或腰椎穿刺術腦脊液置換。⑧適當減少脫水劑劑量利于血腫引流，減少甘露醇等引發的不良反應。⑨術后加強護理，及時處理或防止其他系統并發癥發生。

［1］吳 江.神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，2010:170.

［2］李 齡，張光璞.腦出血［M］.武漢:湖北科技出版社，2011:437－461.