難免壓瘡護理研究進展

韋武燕 (廣西貴港市中西醫結合骨科醫院護理部，廣西 貴港 537100)

壓瘡至今仍是護理學領域的難題，隨著醫學研究的不斷深入，國內外對壓瘡的防治有了長足的發展。但是，從全球范圍來看，壓瘡的發病率與15年前相比沒有下降的趨勢［1］。由于壓瘡多以并發癥出現，增加了醫療需求、治療難度和住院費用，甚至成為醫療糾紛和訴訟的來源［2］。我國衛生部醫院評審和近幾年醫院管理檢查中，將壓瘡作為衡量護理質量的標準之一，而難免壓瘡更是壓瘡預防、治療、護理及管理工作中的熱點、難點，現就國內對難免壓瘡的認識、評估方法和界定標準、評估時限、管理控制等綜述如下。

1 國內對難免壓瘡的認識

近年，護理界開始科學的認識壓瘡的發生與發展，已接受了“難免壓瘡”這個概念，難免性壓瘡在國內目前尚無統一的定義。文獻中對此類壓瘡有多種不同稱呼，如不可避免壓瘡、高危壓瘡等［3］。劉紅等認為［4］，壓瘡是完全可以預防的，但有些疾病需嚴格限制翻身，且用現有的護理手段又難以預防壓瘡的發生，會造成難免壓瘡。謝小燕等將難免壓瘡定義為非護理干預所能預防的壓瘡，這個定義得到較多文獻的引用和認可［5］。王彩鳳等認為難免壓瘡是指雖經精心護理，但因患者的某些自身條件(如嚴重水腫、惡液質)還是難免要發生的壓瘡［6］。

現多家醫院已制定了相應的難免壓瘡申報制度、處理程序或工作流程等，按照申報制度規定，已申報難免壓瘡備案者，雖經積極護理仍然發生壓瘡，不追究護理人員的責任［7－8］。一旦難免壓瘡被定義，意味著壓瘡的發生難免［9］，護士容易對該類患者的壓瘡預防護理措施的落實不夠，如減壓措施落實不力，或是對于已申報難免壓瘡的晚期腫瘤患者采取觀望、聽之任之態度，進而導致壓瘡發生率增加。因此，臨床護理人員迫切希望衛生管理部門對難免壓瘡進行科學、嚴謹、統一、規范的定義。

2 難免壓瘡的評估方法及界定標準

壓瘡發生的原因不是單一的，是多種致病因素協同作用而成，同樣道理，造成難免壓瘡危險因素也包括了全身的、局部的、疾病的等多種因素。對于難免壓瘡，國內沒有統一的評估標準，各家醫院自行設計出多種評估表，這些評估表多未經專家進行效度及信度檢驗。

由于缺乏準確而科學的難免壓瘡評估方法及界定標準，致使難免壓瘡評估結果可能會出現兩種截然不同的情況:一種是過度預防，即沒有難免壓瘡危險的患者也被列入其中，造成不必要的護理人力資源和物資的浪費;另一種則是預防不足，真正有難免壓瘡危險的患者沒有得到足夠的重視，預防護理措施落實不到位，致使壓瘡發生率升高。

2.1 嘉興市第二醫院護理部自行設計難免性壓瘡申報表［10］:從意識、營養、運動、活動、排泄、循環、體溫、用藥 八個方面進行評估，評分≤16分即可申報。評分在16～20分但合并以下3個條件之一的患者定義為壓瘡高危患者:①年齡≥70歲;②生命體征不穩定;③強迫體位;④感覺喪失;⑤糖尿病血糖難以控制者。

2.2 解放軍空軍總醫院使用“難免壓瘡潛在皮膚問題評分表”［11］:從精神狀況、大便情況、小便情況、皮膚感覺、皮膚狀況、營養狀況、年齡、基礎病變、依從性九個方面進行評估，評分≥13分，即可申報難免壓瘡。

何華英等結合我國國情［12］，對10類壓瘡高危人群(如:長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性藥物導致機體抵抗力及活動能力下降;心血管疾病;疼痛及其他原因導致固定等)進行詳盡而科學的擬定，可以借鑒作為臨床護理人員制定難免壓瘡評估標準。

2.3 衛生部醫院管理評價指南(試行)申報了難免壓瘡的標準:以(重要器官衰竭、生命體征不穩定等因病情需要嚴格限制翻身)為基本條件，伴有5項危險因素中的1項或幾項(年齡≥70歲;清蛋白＜30g/L;極度消瘦;大小便失禁)［13］。現在多家醫院以此為基礎加減基本條件和危險因素制定各自評估、申報、判定難免壓瘡的標準。

陳永紅等針對上述評估標準、表格進行了綜合［14］，評估內容更為詳盡地列出了申報難免壓瘡預警病例的條件。基本條件具體包括:中樞神經損傷的患者(如腦卒中、腦部外傷、脊髓損傷)、骨盆骨折、生命體征不穩定、心力衰竭等需要嚴格限制翻身，有其中一項即可。在具備基本條件基礎上，必備條件(精神狀態、大便情況、小便情況、皮膚感覺、皮膚狀況、營養狀況)評分＜15分，可申報難免壓瘡預警。

以上幾種評估表簡單易學，護士容易操作，評估均可在5 min內完成，但是國內對此類評估表效度和信度研究較少有文獻報道。臨床護理人員在使用各種難免壓瘡評估表時，除考慮其方便性及適用性外，應根據患者病情和個體情況對表中未列入的項目重點加以評估。

3 難免壓瘡評估時限

就患者而言，其住院期間的病情、治療、機體內環境等方面不斷發生變化，因此壓瘡危險因素隨之而改變。大多數指南建議［15］“入院實施統一評估，住院時對高危人群實施持續評估，病情變化時臨時評估”可以作為難免壓瘡評估時限最基本的原則。

蔣琪霞對評估時限提出了更具體的要求［16］，便于臨床護士操作:患者入院2 h內由負責護士完成初次評估，病情不穩定每天復評1次，病情穩定者每72小時復評1次。

王彩鳳在對比國內外各項壓瘡指南對不同醫療機構壓瘡危險評估時限的建議基本一致［15］，針對不同臨床科室采取不同評估時限。即長期住院醫療機構中采取“住院前4周每周評估1次，之后每4周評估1次”的程序;急診患者按照每48小時，每24小時或更短間隔進行危險評估;監護室患者實施每天評估;一般臨床科室采取隔天評估。

4 難免壓瘡的管理與控制

壓瘡的管理應貫穿在壓瘡護理的各個環節，任何一環節稍有疏失，均可導致壓瘡的發生或加重［17］。

4.1 轉變難免壓瘡管理理念，改進壓瘡管理模式:以往衛生管理部門對壓瘡指標實行零缺陷，即不允許院內發生壓瘡，給護理工作提出巨大挑戰。基于懲罰性的壓瘡護理管理機制，部分醫院、護士為了保證“零缺陷”，出現壓瘡瞞報、漏報現象，甚至壓瘡上報率為零的現象［18－19］。但是壓瘡的發生率并沒有隨之降低，壓瘡的防治及護理技術十分復雜，并非以嚴厲的規定就可以杜絕的簡單問題［20］。“護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡歸咎于護理不當”［21－22］，這一觀點在護理學界已經得到普遍認可。近幾年在醫院評審中發生壓瘡是不扣分的，但前提是必須處理得當，這說明我國對壓瘡管理觀點也在轉變，逐漸與國際觀點相一致［22］。建立不以懲罰為目的的壓瘡報告制度［7－8］，不僅是護理管理者管理理念的轉變，更是對患者安全高度負責和科學精神的重要體現。

4.2 提高護士的壓瘡風險預測能力是難免壓瘡管理與控制關鍵性的一步:臨床護士是壓瘡防治、教育的主力軍，謝小燕等在對護士壓瘡防治相關知識現狀的調查中發現目前臨床護士的壓瘡防治知識與實踐都亟待改善［23］。王泠等對174名臨床護士掌握壓瘡預防知識的現狀調查顯示［24］:臨床護士壓瘡預防知識得分普遍偏低，更新不夠，甚至錯誤觀念占相當比例。護士的壓瘡知識與態度將影響其對壓瘡防治的實踐，國外認為通過對護士進行教育是降低壓瘡發生率的最有效的途徑［25］。國內雜志有關壓瘡的文章中經驗總結占大多數，缺乏實驗性研究，也沒有統一規范的切合我國國情的壓瘡護理臨床實踐指南，這也限制了護理人員獲取壓瘡相關知識的途徑。

2009年底，美國國家壓瘡顧問委員會(簡稱NPUAP)與歐洲壓瘡顧問委員會(簡稱EPUAP)聯合發布了《壓瘡預防與治療——快速參考指南》(Quick Reference Guideline，QRG)和《壓瘡預防與治療——臨床實踐指南》(Clinical Practice Guideline，CPG)，為全球臨床護理人員提供了規范和系統的壓瘡管理方法與手段。

由蔣琪霞，劉云等編寫的《成人壓瘡預測和預防實踐指南》是國內有關臨床壓瘡預防與護理指導用書，內容包括壓瘡基本概念的更新、評估壓瘡發生危險的實踐指南、變換體位指南、皮膚護理指南、壓瘡預警管理等內容。為我國的臨床護理人員提供了切實可行的、統一規范的壓瘡培訓教材，值得廣大護理人員借鑒與參考。

分析目前壓瘡管理現狀，盡管國內研究一致認為使用評分工具評估預測壓瘡危險，制定和執行一致性的壓瘡預防指南，建立上報制度，實施壓瘡護理流程和動態監控等能夠提高壓瘡管理質量［26－27］，但是，對于如何將研究成果和預防指南快速而無盲區地普及到臨床護理中，以提高壓瘡預防的規范性和有效性的管理方法迄今未有突破性進展［28］。

5 小結

壓瘡，尤其難免壓瘡迄今為止仍是護理學領域迫切需要解決的難題，在全國轟轟烈烈開展優質護理服務的今天，如何運用護士專業知識和技能減輕患者的痛苦，加強對壓瘡的基礎性研究，使壓瘡的防治從經驗型治療轉變為科學規范的治療，改變以往處理壓瘡僅從護理角度出發，借鑒美國、日本等國家壓瘡管理經驗，成立醫護壓瘡協作處理小組，將是今后壓瘡護理的發展方向和趨勢。

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