綜合治療重癥胰腺炎臨床效果觀察

肖觀景 (廣東省湛江市赤坎區中醫院，廣東 湛江 524000)

重癥胰腺炎作為一種急腹癥，其特點是發病原因復雜、病情危重，且其治療過程復雜，病程長，治療費用大，手術率、病死率和并發癥的發生率都比較高[1]。本文選取了2005年3月～2012年4月期間，我院收治的58例重癥胰腺炎患者，對其治療情況進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2005年3月至2012年4月期間，我院收治的58例重癥胰腺炎患者，其中40例為男性，18例為女性，年齡為31～72歲，平均(53.2±9.8)歲。28例患者的發病原因是膽源性，22例為暴飲暴食或大量酗酒。上述患者都出現了各種程度的惡心、腹痛、嘔吐、腹脹、腹膜刺激征陽性、高熱等癥狀，8例患者出現GreyTurner征或Gullen征(腰部或臍周圍出現淤斑)。臟器功能障礙主要表現為，14例患者伴有休克，收縮壓不足90 mm Hg，12例患者的肺功能存在衰竭，PaO2不足60 mm Hg，14例患者的腎功能衰竭，2例患者彌散性血管內凝血。6例患者伴有假性囊腫，其中2例自行吸收，4例經手術內引流治愈。對上述患者進行血液、尿淀粉酶等指標檢查，其中4例患者未見異常。上述患者都接受了腹部增強CT掃描，所有患者都存在胰腺壞死，其中22例患者的壞死面積在30%以內，18例患者的壞死面積為30%～70%之間，另有18例患者的壞死面積在70%以上，所有患者的APACHEII評分都在8分以上，符合中華醫學會外科學會關于重癥胰腺炎的相關診斷標準。患者從發病到就診的時間在1～96 h之間。1.2 方法:先給予所有患者非手術治療和重癥監測，對患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓和血氧飽和度、血糖等指標進行監測;補液、抗休克，糾正低血壓，維持循環穩定;給予患者吸氧、禁食和胃腸減壓;糾正水電解質和酸堿平衡紊亂;采用胰酶抑制劑對胰腺外分泌進行有效的控制;早期給予足量的廣譜抗生素以防感染;早期完全腸外營養支持，并逐步向腸內營養過度，從而改善負氮平衡，降低機體的消耗，提高黏膜抗損傷和修復能力;防止痙攣引起的疼痛;對心臟、肺、肝臟、腎臟及腦等重要臟器進行保護，防治MODS。除了手術治療期，應對患者病情的波動進行嚴密觀察，對各項手術指征進行把控。明確手術目的，去除感染、壞死的胰腺和胰周組織，將膿液及積液進行引流，術后應繼續對病灶區進行灌洗，從而徹底排出積液。行簡易腹腔膿液和積液清除，并清除壞死組織和胰腺被膜切開，采用多沖洗引流管引流，術后繼續進行沖洗引流。

1.3 統計學處理:采用SPSS18.0軟件進行統計處理，采用t檢驗法檢驗差異，當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

42例患者接受非手術治療，其中6例并發休克，4例患者肺功能衰竭，6例患者急性腎功能衰竭，其中4例休克，通過積極的綜合治療上述患者痊愈;另有2例患者并發MODS，經搶救無效死亡，占比例4.8%。16例患者接受手術治療，其中4例死亡，死亡原因為MODS并DIC和嚴重肺部感染各l例，占比25.0%。兩種治療效果差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 重癥胰腺炎具有發病原因復雜、病情危重的特點，重癥胰腺炎常伴有胰腺功能衰竭及其他諸如假性囊腫、壞死膿腫等并發癥。該疾病的臨床表現主要表現為經腹部查體能夠發現顯著的腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱甚至消失，也能夠捫及上腹部包塊，個別患者可能出現GreyTurner征或Gullen征(腰部或臍周圍出現淤斑)。其合并臟器功能障礙包括腎、肺功能的衰竭、休克及消化道出血等。系統并發癥有代謝紊亂及彌散性血管內凝血等。重癥胰腺炎發作時臨床表現明顯。

3.2 重癥胰腺炎患者應在ICU中接受不間斷的監護治療。有研究顯示，患致命重癥胰腺炎患者的死亡時間大多不足7d，且基本都是因多器官功能衰竭而死[2]。此類患者必須及時送入ICU方能降低死亡率。隨著顯得醫療科技的進步，人們對于重癥胰腺炎認知程度也在提升，相關的治療水平也得到了完善，從而有效控制了重癥胰腺炎患者的死亡率、提高了其治愈率。在整個治療體系中，基礎治療的占比例日益加大，主要有以下幾個方面:①低血容量。重癥胰腺炎導致的低血容量的基本是由于胰腺炎引發了毛細血管通透性提升，從而使血管內蛋白外滲。所以重癥胰腺炎患者的液體需求與燒傷患者類似，在治療中應對患者的尿量及靜脈壓進行監測，并根據時間情況進行補液。②低氧血癥。重癥胰腺炎患者最常見的器官衰竭是呼吸功能的缺失，因此要對患者的動脈血氣進行動態監測及分析，根據患者的缺氧程度情況給予吸氧治療，必要時予以機械通氣給氧，同時合理使用抗生素及短程糖皮質激素。③胰腺炎患者都會出現疼痛癥狀。重癥胰腺炎出現腹痛的時間較長，往往伴有血液動力學的波動，但是疼痛程度和胰腺炎的嚴重程度沒有相關性。通常可使用鹽酸哌替啶或嗎啡鎮痛，而西方很多醫療人員則更多采用硬膜外給藥。④若患者有心腦血管疾病史，尤其患者年齡較大時，治療早期往往要采用強心藥物。⑤重癥胰腺炎的另一特征即是早期血清白蛋白指標的下降，人血白蛋白由于經濟性較差、感染風險較高，無法進行普及。⑥個別患者的血紅蛋白若下降明顯，則其血小板、纖維蛋白原聚集時會出現彌散性血管內凝血，這在重癥胰腺炎患者中并不多見，然而死亡率卻極高，應和血液科醫生聯合治療。⑦抗生素的應用。胰腺壞死范圍對重癥胰腺炎愈后有著重要的影響，胰腺的壞死程度也對感染的發生有著重要的影響。感染源通常是腸道的革蘭陰性菌，該細菌通過腸黏膜屏障滲透及移位，逐步到達壞死部位。抗生素則能夠有效預防壞死組織感染。⑧營養支持。廣泛的胰腺實質壞死是重癥胰腺炎的典型表現，出現此類癥狀患者的能量會急速地被消耗、蛋白質被大量分解，從而造成患者營養的嚴重不良，所以在對重癥胰腺炎患者的治療中，營養支持極其重要。⑨阻斷炎性介質釋放及抑制胰腺內外分泌功能的藥物的使用有效提升了治療重癥胰腺炎的成效，也控制了重癥胰腺炎患者的死亡率和并發癥發病率。⑩增強CT的采用，能夠對胰腺壞死面積進行檢查，并進行動態觀察。根據相關診斷標準，腺體壞死為重度不足30%的為輕度患者，壞死比例在30%～70%的是中度患者，壞死占比超過70%為重度患者[3]。在對重癥胰腺炎患者進行監測時，可采用CT對患者中腹部局部的并發癥進行追蹤，而CT更是對重癥胰腺炎患者治療及評估過程中重要的工具。

3.3 手術時機及手術方式是對重癥胰腺炎患者進行外科治療時的關鍵。據相關文獻報道，若CRP指標大于150 mg/L，則可能出現胰腺壞死;細針穿刺活檢并對抽取物行革蘭氏染色和細菌培養結果進行檢測是判斷患者是否出現感染性胰腺壞死的金標準。③疼痛、進食困難、感覺不適等對患者有著長期的影響，通過手術清除胰腺的壞死部分能夠有效改善上述癥狀。常見的手術方式有常規引流術、半開放或開放手術、壞死組織清除及不間斷閉式引流、微創手術壞死組織清除及灌洗。

綜上所述，非手術療法能夠治愈大多數的患者，在治療過程中，以患者病情的變化采用適宜的手術，關鍵應對患者病情的發展加以嚴密的監測。在治療重癥胰腺炎時，無論是手術或非手術療法都具有其重要的意義。只有對重癥胰腺炎診治的每個環節加以把握，采取綜合的治療方式才是有效提高救治成功率的正確途徑。

[1] 程 軍，李紅偉，張彥輝，等.急性重癥胰腺炎29例臨床觀察[J].中外健康文摘，2012，16(4):73.

[2] 秦詠梅，孫屹峰，楊云生.內科綜合治療重癥胰腺炎27例臨床分析[J].中國醫師雜志，2002，4(2):165.

[3] 王 瓊.內科綜合治療重癥胰腺炎32例臨床體會[J].寧夏醫學雜志，2000，22(4):89.