危重復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后體外膜肺氧合輔助治療八例

安育林，周更須，王 輝，劉宇航

在嬰幼兒先天性心臟病(以下簡(jiǎn)稱先心病)群體中，危重復(fù)雜先心病的比例較高，這些患兒極易出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。危重復(fù)雜先心病手術(shù)操作難度大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，往往因呼吸循環(huán)衰竭而導(dǎo)致治療失敗。體外膜肺支持(extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO)具有強(qiáng)大的心肺替代功能，使心臟和肺臟得以充分休息，為其功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件［1-3］。我院對(duì)8例危重復(fù)雜先心病手術(shù)后患兒實(shí)施ECMO輔助治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月—2012年12月，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院對(duì)8例危重復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后患兒實(shí)施ECMO輔助治療，其中男5例，女 3例;年齡 2個(gè)月 ～6歲;體重 6.5～31.8 kg。患兒術(shù)前均行心電圖、X線胸片、心臟彩超及螺旋CT等檢查明確診斷。8例中肺動(dòng)脈閉鎖型法洛四聯(lián)癥(TOF)3例，完全型心內(nèi)膜墊缺損(CAVC)2例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA)2例，完全性肺靜脈異位引流(心上型)1例。均在全麻體外循環(huán)下行直視心臟畸形矯治手術(shù)。安裝ECMO的原因:手術(shù)結(jié)束停體外循環(huán)機(jī)后，4例出現(xiàn)血壓下降(＜60 mmHg)，循環(huán)難以維持;3例血氧飽和度＜0.6，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)＜50 mmHg，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)未見(jiàn)明顯改善;關(guān)胸時(shí)1例出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，藥物無(wú)法糾正。

1.2 ECMO設(shè)備 ECMO的基本結(jié)構(gòu)包括血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵(人工心臟)、氧合器(人工肺)、供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。使用Medtronic ECMO系統(tǒng)(MINIMAX或MAXIMA)，管道、氧合器及離心泵內(nèi)膜均采用全肝素涂抹，管路中連接血氧飽和度及紅細(xì)胞壓積探測(cè)頭和靜脈負(fù)壓監(jiān)測(cè)接頭。動(dòng)脈插管和靜脈插管均選用EDWARDS公司的RMI-ECMO插管。

1.3 方法 所有病例均行靜脈 －動(dòng)脈(V-A)ECMO，5 例(62.5%)在手術(shù)室，3 例(37.5%)在心臟監(jiān)護(hù)室。其中6例(75%)行股動(dòng)－靜脈轉(zhuǎn)流途徑，2例(25%)患兒因體重小無(wú)法行股、動(dòng)靜脈插管，而選擇右心房－升主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流途徑。ECMO支持治療期間，溫度36～37℃，初始流量為510～2100 ml/min，輔助期間根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、乳酸水平、血氧飽和度指標(biāo)維持平均流量在50～220 ml/(kg·min)。離心泵入口端負(fù)壓不超過(guò)20 mmHg，出口端壓力不超過(guò)200 mmHg，使靜脈血氧飽和度維持在0.7以上，調(diào)整吸入氧濃度40% ～60%，使PaO2維持在300 mmHg左右。ECMO支持治療期間持續(xù)機(jī)械通氣，肝素持續(xù)泵入，用量5～20 U/(kg·h)，使活化凝血時(shí)間(ACT)維持在160～180 s。監(jiān)測(cè)跨膜壓差，如跨膜壓差增大，提示有膜肺血栓形成，需更換膜肺。術(shù)中密切觀察平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、左房壓和心率等循環(huán)指標(biāo)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化和動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)。流量維持于10～20 ml/(kg·min)時(shí)可撤離ECMO裝置，觀察生命體征穩(wěn)定后，拔除動(dòng)靜脈插管，并適當(dāng)中和肝素。

2 結(jié)果

ECMO輔助治療后患兒的循環(huán)和呼吸指標(biāo)均有明顯改善。ECMO支持期間，患兒未見(jiàn)發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能不全、感染、栓塞等并發(fā)癥。ECMO的支持時(shí)間為 5 h～24 d。7例(87.5%)成功脫離ECMO，均病情好轉(zhuǎn)后出院，1例(12.5%)因多器官功能衰竭而未能脫離ECMO，家屬要求放棄治療，出院后第2天死亡。出院3個(gè)月后隨訪，存活患兒未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

ECMO是將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)人工膜肺氧合后，再將氧合血灌注入體內(nèi)，以維持機(jī)體各器官的供氧，能對(duì)嚴(yán)重的可逆性呼吸衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持，使心肺得以充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。早在1972年，Hill就成功地應(yīng)用ECMO搶救了1例多臟器損傷合并衰竭患者［4］。此后，ECMO逐漸為人們所認(rèn)識(shí)，操作技術(shù)和應(yīng)用的器材不斷改善，使患者成活率不斷提高，至今已達(dá)80%。目前，美國(guó)每年接受ECMO治療的患者達(dá)數(shù)千例［5］;日本每年ECMO的使用者增加到500例［6］。我國(guó)ECMO起步較晚，1993年，阜外醫(yī)院成功應(yīng)用ECMO搶救了1例心臟術(shù)后嚴(yán)重肺功能衰竭患者［7-8］。隨著技術(shù)水平的提高，ECMO已應(yīng)用于多種嚴(yán)重的呼吸衰竭(包括肺部嚴(yán)重感染、手術(shù)后急性呼吸衰竭、重癥心臟手術(shù)后心肺衰竭和急性呼吸窘迫綜合征等)的支持治療，效果滿意。危重復(fù)雜先心病患兒極易出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥如充血性心力衰竭、嚴(yán)重低氧血癥甚至呼吸衰竭等。此類患兒手術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，ECMO術(shù)后輔助治療可使心臟和肺臟得以充分休息，提供生命支持。本組術(shù)后采用了ECMO輔助治療，7例取得成功。

ECMO主要分為2種方式:V-V轉(zhuǎn)流與V-A轉(zhuǎn)流。V-V轉(zhuǎn)流是經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除CO2后泵入另一靜脈，彌補(bǔ)肺功能的不足;V-A轉(zhuǎn)流是經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除CO2后泵入動(dòng)脈，可同時(shí)支持心肺功能［9］。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停搏可能的病例［10］。正確選擇模式可對(duì)原發(fā)癥起積極作用，提高治療成功率。本組均采用了V-A轉(zhuǎn)流方式，其中有4例循環(huán)不穩(wěn)定(收縮壓＜60 mmHg)，3例調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)未見(jiàn)明顯改善的呼吸衰竭，1例出現(xiàn)藥物無(wú)法糾正的心律失常，ECMO輔助治療后患兒的循環(huán)和呼吸指標(biāo)均有明顯改善，支持時(shí)間為(6.2±2.5)d。ECMO支持優(yōu)越性表現(xiàn)在如下方面［11］:有效地進(jìn)行氣體交換;長(zhǎng)期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間;避免長(zhǎng)期高氧吸入所致的氧中毒;避免了機(jī)械通氣所致的氣道損傷;有效的循環(huán)支持;ECMO治療中可用人工腎對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境如電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)。ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點(diǎn)［12］:ECMO是密閉性管路無(wú)體外循環(huán)過(guò)程中的儲(chǔ)血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲(chǔ)血瓶作為排氣裝置，是開(kāi)放式管路;ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無(wú)相對(duì)靜止的血液;ECMO期間ACT維持在120～180 s，體外循環(huán)則要求ACT＞480 s;ECMO維持時(shí)間1～2周，體外循環(huán)一般不超過(guò)8 h;體外循環(huán)需要開(kāi)胸手術(shù)、要求條件高，而ECMO多數(shù)無(wú)需開(kāi)胸手術(shù)、相對(duì)操作簡(jiǎn)便快速。另外，筆者體會(huì)，除呼吸循環(huán)衰竭外，ECMO對(duì)術(shù)后嚴(yán)重心律失常也可作為輔助治療手段，為進(jìn)一步干預(yù)治療創(chuàng)造條件。

危重先心病患兒由于病情復(fù)雜，術(shù)前合并癥多，麻醉和手術(shù)的耐受性差，術(shù)后易出現(xiàn)各種心肺功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。臺(tái)灣國(guó)立大學(xué)醫(yī)院報(bào)道68例18歲以下患兒心臟手術(shù)后應(yīng)用ECMO，成功出院率為32.4%［13］。法國(guó)馬歇爾兒童醫(yī)院19例輔助循環(huán)患兒中有15例行V-A模式ECMO，撤機(jī)率為86.7%，成功出院率為63.2%［14］。本研究中有8例危重復(fù)雜先心病患兒術(shù)后實(shí)施了ECMO輔助治療，7例順利脫機(jī)，成功率為87.5%。ECMO輔助治療期間可出現(xiàn)DIC、腎功能不全、感染、栓塞等并發(fā)癥。本組ECMO輔助治療期間未見(jiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明危重復(fù)雜先心病術(shù)后應(yīng)用ECMO輔助治療安全、可靠。其中1例因多器官功能衰竭而不能盡早脫離ECMO，家屬要求放棄治療，出院后第2天死亡。由于本研究病例數(shù)比較少，ECMO實(shí)施的有效性需要大樣本的臨床資料來(lái)考證。

ECMO治療期間，心臟和肺臟得到充分休息，而全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。此時(shí)膜肺可進(jìn)行有效的CO2排除和O2的攝取，體外循環(huán)機(jī)使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。在監(jiān)護(hù)室的ECMO管理小組包括監(jiān)護(hù)醫(yī)生、心外科醫(yī)生、體外灌注師、護(hù)士，ECMO的成功實(shí)施需要各個(gè)環(huán)節(jié)密切配合。外科手術(shù)畸形糾正滿意，盡早對(duì)心肺衰竭的患兒使用ECMO支持，避免重要臟器的不可逆損傷，對(duì)提高療效有積極的幫助［15-18］。盡管本組有1例死亡，但對(duì)危重復(fù)雜先心病患兒而言，ECMO無(wú)疑是一種快速有效的急救治療方法。本組出院后隨訪中均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，進(jìn)一步說(shuō)明ECMO輔助治療的安全性和可行性。

綜上所述，ECMO是一種安全有效的心肺支持治療方法，可以有效治療危重復(fù)雜先心病手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，降低住院病死率。

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